Pressure Support-beademing op de intensive care

Pressure Support Ventilation, afgekort tot PSV, is een spontane vorm van mechanische beademing waarbij iedere ondersteunde ademteug door de patiënt zelf wordt gestart. De beademingsmachine levert vervolgens een vooraf ingestelde inspiratoire druk boven het PEEP-niveau. De patiënt bepaalt samen met de beademingsmachine de ademfrequentie, inspiratieduur en het uiteindelijke teugvolume.

Pressure support wordt op de intensive care veel gebruikt wanneer een patiënt voldoende respiratoire drive heeft, maar nog ondersteuning nodig heeft om de ademarbeid te verminderen. De modus kan worden toegepast tijdens herstel van respiratoire insufficiëntie, als gedeeltelijk ondersteunde beademingsvorm en tijdens het ontwennen van invasieve mechanische beademing.

Het belangrijkste kenmerk van pressure support is dat de drukondersteuning wordt ingesteld, maar het teugvolume niet vaststaat. Het uiteindelijke volume wordt bepaald door de ingestelde pressure support, de ademarbeid van de patiënt, de compliantie van longen en thoraxwand, de luchtwegweerstand en de timing van de beademingsmachine. Hierdoor kan hetzelfde pressure-supportniveau bij verschillende patiënten een volledig ander effect hebben.

Wat is Pressure Support Ventilation?

Pressure Support Ventilation is een beademingsmodus waarbij de patiënt een inspiratoire poging doet die door de ventilator wordt herkend. Wanneer deze poging voldoet aan het ingestelde triggercriterium, verhoogt de beademingsmachine de luchtwegdruk van PEEP naar een hoger drukniveau.

De ventilator houdt deze inspiratoire druk zo constant mogelijk door de inspiratoire flow voortdurend aan te passen. Zodra de flow daalt tot het ingestelde expiratoire triggercriterium, beëindigt de beademingsmachine de ondersteuning en begint de expiratie.

Een klassieke pressure-supportademteug is daarom:

door de patiënt getriggerd;
drukgestuurd of drukbegrensd;
flowgecycleerd;
gekenmerkt door een meestal afnemende inspiratoire flow.

De patiënt moet dus zelf een ademteug kunnen starten. Wanneer geen betrouwbare spontane ademhaling aanwezig is, kan klassieke pressure support zonder back-up onvoldoende ventilatie geven. Veel moderne beademingsmachines schakelen bij apneu over op een ingestelde back-upmodus, maar de exacte werking verschilt per fabrikant en apparaat.

Hoe werkt Pressure Support-beademing?

Een pressure-supportademteug verloopt in verschillende fasen.

1. De patiënt start de inspiratie

De ademhalingsspieren trekken samen. Hierdoor daalt de druk in de thorax en ontstaat een kleine verandering in flow of luchtwegdruk. De beademingsmachine herkent deze verandering via een flow- of druktrigger.

2. De beademingsmachine bouwt druk op

Na triggering verhoogt de ventilator de luchtwegdruk tot het ingestelde pressure-supportniveau boven PEEP. De snelheid waarmee dit gebeurt, wordt bepaald door de rise time of drukopbouwsnelheid.

3. De flow neemt geleidelijk af

Aan het begin van de inspiratie is de flow meestal hoog. Naarmate de longen zich vullen en de alveolaire druk de ingestelde luchtwegdruk nadert, neemt de inspiratoire flow af.

4. De beademingsmachine beëindigt de inspiratie

De inspiratie wordt beëindigd wanneer de flow is gedaald tot een ingesteld percentage van de maximale inspiratoire flow. Dit wordt het cycling-offcriterium of de expiratoire trigger genoemd.

5. De patiënt ademt passief of actief uit

Na het beëindigen van de inspiratoire ondersteuning opent het expiratieventiel en daalt de luchtwegdruk terug naar PEEP. De expiratie is meestal passief, maar kan bij verhoogde ademarbeid of obstructie ook actieve spieractiviteit bevatten.

Welke druk wordt bij Pressure Support ingesteld?

Pressure support wordt doorgaans ingesteld als een druk boven PEEP.

Bijvoorbeeld:

PEEP: 8 cmH₂O;
pressure support: 10 cmH₂O;
verwachte inspiratoire luchtwegdruk: ongeveer 18 cmH₂O.

De uiteindelijke gemeten piekdruk kan iets afwijken door onder andere drukovershoot, patiëntinspanning, flowdynamiek en de wijze waarop de betreffende beademingsmachine de druk weergeeft.

Sommige apparaten tonen de ondersteuning als druk boven PEEP, terwijl andere schermen een totaal inspiratoir drukniveau kunnen weergeven. Daarom moet altijd worden gecontroleerd hoe de gebruikte beademingsmachine de instelling definieert.

Wat doet Pressure Support met de ademarbeid?

De ademhalingsspieren moeten normaal gesproken druk genereren om:

de elastische terugveerkracht van longen en thoraxwand te overwinnen;
lucht door de endotracheale tube en luchtwegen te verplaatsen;
intrinsieke PEEP te overwinnen;
een voldoende teugvolume te creëren.

Pressure support neemt een deel van deze drukontwikkeling over. Hierdoor hoeft de patiënt minder inspiratoire spierdruk, oftewel Pmus, te genereren.

Bij een passend pressure-supportniveau kan dit leiden tot:

minder ademarbeid;
afname van het gebruik van hulpademhalingsspieren;
lagere respiratoire spierbelasting;
meer comfort;
verbetering van het teugvolume;
daling van de ademfrequentie.

Het verband tussen pressure support en ademarbeid is echter niet lineair. De patiënt kan zijn eigen inspanning aanpassen wanneer het ondersteuningsniveau verandert. Een hogere pressure support leidt daardoor niet bij iedere patiënt in dezelfde mate tot een groter teugvolume.

Waardoor wordt het teugvolume bij Pressure Support bepaald?

Bij pressure support wordt geen vast teugvolume gegarandeerd. Het uitgeademde teugvolume is het resultaat van de interactie tussen patiënt, ventilator en respiratoir systeem.

De belangrijkste bepalende factoren zijn:

het ingestelde pressure-supportniveau;
de PEEP;
de inspiratoire inspanning van de patiënt;
de longcompliantie;
de compliantie van de thoraxwand;
de luchtwegweerstand;
auto-PEEP;
rise time;
expiratoir triggercriterium;
duur van de neurale inspiratie;
lekkage rond de tube, tracheacanule of het masker.

Wanneer de longcompliantie afneemt, zal bij gelijkblijvende pressure support doorgaans minder volume worden bereikt. Dit kan bijvoorbeeld ontstaan bij toenemend longoedeem, atelectase, pneumothorax of verslechtering van ARDS.

Wanneer de patiënt krachtiger gaat inademen, kan het teugvolume juist toenemen zonder dat de ingestelde pressure support verandert. Een stijgend teugvolume kan daardoor wijzen op een betere compliantie, maar ook op een sterk verhoogde respiratoire drive.

Welke instellingen zijn belangrijk bij Pressure Support?

Pressure-supportniveau

Het pressure-supportniveau bepaalt hoeveel inspiratoire druk de ventilator boven PEEP levert. Er bestaat geen universeel optimaal pressure-supportniveau.

De instelling moet worden afgestemd op:

ademarbeid;
teugvolume;
ademfrequentie;
patiëntcomfort;
gaswisseling;
respiratoire drive;
longmechanica;
fase van herstel of weaning.

Een te laag niveau kan leiden tot overmatige spierbelasting en tachypneu. Een te hoog niveau kan de eigen ademactiviteit onderdrukken, grote teugvolumes veroorzaken of leiden tot patiënt-beademingsasynchronie.

PEEP

PEEP is het drukniveau waarop de patiënt tijdens de expiratie en vóór de volgende inspiratie ademt. PEEP kan alveolaire collaps verminderen en kan bij patiënten met expiratoire flowlimitering de inspiratoire drempelbelasting door auto-PEEP gedeeltelijk compenseren.

PEEP en pressure support hebben verschillende functies:

PEEP beïnvloedt vooral het eindexpiratoire longvolume en de oxygenatie;
pressure support ondersteunt vooral de inspiratoire ademteug.

FiO₂

De FiO₂ wordt getitreerd op basis van de gewenste oxygenatie. Pressure support corrigeert niet rechtstreeks een oxygenatieprobleem. Oxygenatie wordt vooral beïnvloed door FiO₂, PEEP, longrecrutering, ventilatie-perfusieverhouding en de onderliggende longaandoening.

Inspiratoire trigger

De trigger bepaalt hoeveel inspanning nodig is om de ventilator een ademteug te laten starten.

Een trigger die onvoldoende gevoelig staat, kan leiden tot:

triggervertraging;
ineffectieve ademteugen;
verhoogde ademarbeid;
frustratie en dyspneu.

Een trigger die te gevoelig staat, kan autotriggering veroorzaken door lekkage, condens in de slang, hartoscillaties of beweging.

Rise time

De rise time bepaalt hoe snel de ingestelde drukondersteuning wordt opgebouwd.

Een te langzame drukopbouw kan leiden tot onvoldoende initiële flow, flowhonger en verhoogde ademarbeid. Een extreem snelle drukopbouw kan een onaangename drukstoot of drukovershoot veroorzaken.

In een klinische crossoverstudie werden zowel zeer langzame als zeer snelle drukopbouw als minder comfortabel ervaren. De optimale rise time moet daarom worden afgestemd op de flowvraag en het comfort van de individuele patiënt.

Expiratoire trigger of cycling-offcriterium

Bij pressure support eindigt de inspiratie wanneer de inspiratoire flow daalt tot een ingesteld percentage van de piekflow.

Een hoger percentage betekent dat de beademingsmachine eerder naar expiratie schakelt. Een lager percentage zorgt ervoor dat de inspiratoire ondersteuning langer doorgaat.

De instelling is vooral belangrijk bij afwijkende longmechanica:

bij COPD kan een hoger cycling-offpercentage vertraagde cycling en dynamische hyperinflatie verminderen;
bij restrictieve longmechanica kan een te hoge grens juist premature cycling veroorzaken.

Bij mechanisch beademde COPD-patiënten verminderde een cycling-offcriterium van 40% ten opzichte van 5% de vertraging tot expiratie en de dynamische auto-PEEP. De optimale instelling blijft echter patiënt- en apparaatgebonden.

Apneuventilatie en alarmen

Omdat pressure support afhankelijk is van spontane ademhaling, moeten apneuventilatie en alarmgrenzen passend zijn ingesteld.

Belangrijke alarmen zijn onder andere:

apneutijd;
lage minuutventilatie;
laag en hoog teugvolume;
hoge ademfrequentie;
hoge luchtwegdruk;
disconnectie;
lage zuurstofsaturatie.

De aanwezigheid en werking van een back-upmodus moeten bij iedere gebruikte ventilator bekend zijn.

Hoe ziet de drukcurve bij Pressure Support eruit?

De luchtwegdruk stijgt na triggering vanaf PEEP naar het ingestelde pressure-supportniveau. Na de rise time ontstaat meestal een relatief vlak inspiratoir drukplateau. Wanneer de inspiratie wordt beëindigd, daalt de druk terug naar PEEP.

Afwijkingen in de drukcurve kunnen informatie geven over de patiënt-beademingsinteractie.

Een indeuking in de drukcurve aan het begin of tijdens de inspiratie kan passen bij:

onvoldoende flow;
een te langzame rise time;
een hoge inspiratoire vraag;
onvoldoende pressure support.

Een korte drukovershoot kan passen bij:

een zeer snelle rise time;
hoesten;
actieve expiratie;
plotselinge ontspanning van de inspiratoire spieren.

De curve moet altijd samen met de flow- en volumecurve worden beoordeeld.

Hoe ziet de flowcurve bij Pressure Support eruit?

De inspiratoire flow is meestal hoog aan het begin van de ademteug en neemt daarna geleidelijk af. Dit wordt een decelererend flowpatroon genoemd.

Het moment waarop de ventilator naar expiratie schakelt, wordt bepaald door de verhouding tussen de actuele flow en de eerder bereikte piekflow.

De expiratoire flowcurve is belangrijk voor het herkennen van luchtwegobstructie en auto-PEEP. Wanneer de expiratoire flow vóór de volgende inspiratie niet terugkeert naar nul, is de expiratie waarschijnlijk onvolledig.

Bij een patiënt met tachypneu, COPD of astma kan dit wijzen op:

een te korte expiratoire tijd;
vertraagde cycling;
te hoge pressure support;
bronchusobstructie;
dynamische hyperinflatie.

Wanneer wordt Pressure Support gebruikt?

Pressure support kan worden toegepast bij geïntubeerde of getracheotomeerde patiënten die een voldoende betrouwbare spontane ademhaling hebben.

Veelvoorkomende toepassingen zijn:

gedeeltelijk ondersteunde beademing tijdens herstel;
overgang van gecontroleerde naar spontane beademing;
vermindering van ademarbeid;
ondersteuning tijdens mobilisatie;
ondersteuning bij neuromusculaire zwakte;
ondersteuning van spontane ademteugen binnen SIMV of PC-BIPAP;
weaning van mechanische beademing;
een spontane ademhalingstest met lage ondersteuning.

PSV is niet gebonden aan één specifieke diagnose. De geschiktheid wordt vooral bepaald door de respiratoire drive, gaswisseling, spierkracht, hemodynamische stabiliteit en het vermogen om spontane ademteugen te starten.

Wanneer is Pressure Support minder geschikt?

Pressure support als zelfstandige modus is minder geschikt wanneer de patiënt geen betrouwbare spontane ademhaling heeft.

Voorbeelden zijn:

diepe sedatie;
neuromusculaire blokkade;
apneu;
ernstige neurologische onderdrukking;
instabiele respiratoire drive;
ernstige uitputting met dreigende ademstilstand;
situaties waarin een gegarandeerde ademfrequentie of minuutventilatie noodzakelijk is.

Een beademingsmachine met adequate apneu-back-up kan een deel van dit risico ondervangen. De overgang naar pressure support moet echter worden gebaseerd op de actuele toestand van de patiënt en niet uitsluitend op de aanwezigheid van een back-upfunctie.

Voordelen van Pressure Support-beademing

De patiënt behoudt controle over het ademritme

De patiënt bepaalt wanneer een ademteug begint en beïnvloedt de frequentie, inspiratieduur en diepte van de ademhaling.

Vermindering van ademarbeid

De beademingsmachine neemt een deel van de inspiratoire drukontwikkeling over. Dit kan de belasting van het diafragma en de overige inspiratoire spieren verminderen.

Mogelijkheid tot minder diepe sedatie

Een patiënt die goed synchroon ademt met pressure support kan vaak spontaner en interactiever blijven dan tijdens volledig gecontroleerde beademing. De benodigde sedatie blijft echter afhankelijk van de aandoening, comfort en lokale behandelstrategie.

Ondersteuning tijdens weaning

De drukondersteuning kan stapsgewijs worden verminderd naarmate de patiënt meer ademarbeid kan overnemen. Pressure support kan daarnaast op laag niveau worden gebruikt tijdens een spontane ademhalingstest.

Risico’s van een te hoge Pressure Support

Overondersteuning

Bij overondersteuning levert de ventilator een groot deel van de benodigde inspiratoire druk. De eigen respiratoire drive en spieractiviteit kunnen daardoor sterk afnemen.

Mogelijke aanwijzingen zijn:

lage ademfrequentie;
grote teugvolumes;
geringe Pmus of oesofagusdrukschommelingen;
lage P0.1;
apneuperioden;
ineffectieve ademteugen;
weinig diafragma-activiteit.

Langdurig zeer geringe diafragma-activiteit is geassocieerd met afname van diafragmadikte. In een prospectief onderzoek was zowel afname als excessieve toename van diafragmadikte tijdens mechanische beademing geassocieerd met ongunstige klinische uitkomsten; een gematigde hoeveelheid inspiratoire activiteit leek het gunstigst.

Grote teugvolumes

Bij een relatief hoge pressure support en goede longcompliantie kunnen grote teugvolumes ontstaan. Pressure support is drukbegrensd, maar niet volumebegrensd.

De AARC adviseert tijdens patiënt-beademingsbeoordelingen het uitgeademde teugvolume in ml/kg voorspeld lichaamsgewicht te monitoren en longprotectieve waarden van ongeveer 4–8 ml/kg als uitgangspunt te hanteren. Bij spontaan ademende patiënten moet dit worden gecombineerd met beoordeling van ademarbeid en de onderliggende pathofysiologie.

Vertraagde cycling

Een hoog pressure-supportniveau kan ervoor zorgen dat de inspiratoire flow langzaam daalt tot het cycling-offcriterium. De ventilator blijft dan ondersteunen nadat de neurale inspiratie van de patiënt al is beëindigd.

Dit kan leiden tot:

actieve expiratie tegen de ventilator;
discomfort;
auto-PEEP;
ineffectieve volgende ademteugen;
dynamische hyperinflatie.

Dit komt vooral voor bij obstructieve longziekten en een laag expiratoir triggerpercentage.

Risico’s van een te lage Pressure Support

Verhoogde ademarbeid

Wanneer onvoldoende drukondersteuning wordt gegeven, moet de patiënt zelf een groter deel van de elastische en resistieve belasting overwinnen.

Mogelijke signalen zijn:

tachypneu;
kleine teugvolumes;
gebruik van hulpademhalingsspieren;
intrekkingen;
transpireren;
dyspneu;
tachycardie;
stijgende PaCO₂;
respiratoire acidose;
hoge P0.1 of Pmus.

Spiervermoeidheid

Een langdurige mismatch tussen respiratoire belasting en spiercapaciteit kan bijdragen aan vermoeidheid en weaningfalen.

Hoge transpulmonale druk

Bij een krachtige spontane inspiratie kan de pleuradruk sterk dalen. Hierdoor kan de transpulmonale druk hoog worden, terwijl de luchtwegdruk op de monitor niet extreem lijkt.

In een fysiologische studie bij spontaan ademende beademde patiënten werden regelmatig hoge inspiratoire spierdrukken en dynamische transpulmonale drukschommelingen gevonden. Dit onderstreept dat alleen het pressure-supportniveau of de gemeten luchtwegdruk onvoldoende is om de totale longbelasting te beoordelen.

Pressure Support en P-SILI

Bij ernstige longschade kan excessieve spontane inspiratoire inspanning mogelijk bijdragen aan patient self-inflicted lung injury.

Mogelijke mechanismen zijn:

grote transpulmonale drukschommelingen;
hoge teugvolumes;
regionale overdistensie;
pendelluft;
herhaald openen en sluiten van instabiele longdelen;
toename van transvasculaire druk en longoedeem.

Een hoge ademfrequentie of hoog teugvolume bewijst op zichzelf niet dat P-SILI optreedt. De beoordeling moet ook rekening houden met Pmus, P0.1, Pocc, longmechanica, ernst van de longschade en duur van de inspanning.

Patiënt-beademingsasynchronie bij Pressure Support

Ineffectieve triggering

De patiënt probeert in te ademen, maar de ventilator levert geen ondersteuning.

Mogelijke oorzaken:

auto-PEEP;
spierzwakte;
ongevoelige trigger;
te hoge pressure support met verminderde drive;
zeer kleine inspiratoire inspanning.

Op de flowcurve is vaak een kleine indeuking tijdens de expiratie zichtbaar zonder dat een ondersteunde ademteug volgt.

Autotriggering

De beademingsmachine start een ademteug zonder echte inspiratoire poging.

Mogelijke oorzaken:

lekkage;
condens in de slang;
te gevoelige trigger;
hartoscillaties;
beweging van de patiënt of het circuit.

Delayed triggering

Er zit te veel tijd tussen het begin van de inspiratoire spieractiviteit en de ondersteuning door de ventilator. Dit verhoogt de triggerarbeid en kan dyspneu veroorzaken.

Premature cycling

De ventilator beëindigt de inspiratie voordat de neurale inspiratie van de patiënt is afgelopen. De patiënt blijft daarna inspireren en kan een tweede ademteug triggeren.

Premature cycling komt onder andere voor bij:

een te hoog cycling-offpercentage;
restrictieve longmechanica;
een lange neurale inspiratietijd;
onvoldoende pressure support.

Delayed cycling

De ventilator blijft inspiratoire ondersteuning geven nadat de patiënt al wil uitademen.

Mogelijke oorzaken:

laag cycling-offpercentage;
hoge pressure support;
obstructieve longmechanica;
lekkage;
langzame flowafname.

Het aanpassen van trigger, rise time en cycling-offcriterium moet worden gebaseerd op de druk- en flowcurves en de klinische reactie van de patiënt.

Pressure Support bij COPD en auto-PEEP

Bij COPD is de expiratoire tijdconstante vaak verlengd. Door verhoogde luchtwegweerstand daalt de expiratoire flow langzaam. Wanneer een volgende ademteug te vroeg begint, blijft positieve alveolaire druk achter: auto-PEEP.

De patiënt moet eerst deze intrinsieke druk overwinnen voordat de ventilator een inspiratie herkent. Hierdoor kunnen triggervertraging en ineffectieve ademteugen ontstaan.

Belangrijke aandachtspunten zijn:

voldoende lange expiratoire tijd;
behandelen van bronchusobstructie;
vermijden van onnodig hoge pressure support;
passend instellen van externe PEEP;
gevoelige maar stabiele triggering;
eerder cycling-off door een hoger flowpercentage.

In een fysiologische studie bij COPD-patiënten verminderde eerder cycling-off de dynamische hyperinflatie en inspiratoire belasting.

Pressure Support en weaning

Pressure support wordt vaak gebruikt tijdens de overgang van volledige beademingsondersteuning naar zelfstandig ademen.

Een mogelijke aanpak is het ondersteuningsniveau geleidelijk te verminderen terwijl wordt gevolgd of de patiënt:

een acceptabele ademfrequentie behoudt;
voldoende teugvolume genereert;
geen excessieve ademarbeid ontwikkelt;
een stabiele gaswisseling behoudt;
hemodynamisch stabiel blijft;
comfortabel en synchroon ademt.

Geleidelijk verminderen van pressure support is niet hetzelfde als een spontane ademhalingstest. Bij een SBT wordt gedurende een beperkte periode getest of de patiënt met weinig of geen beademingsondersteuning voldoende zelfstandig kan ademen.

De AARC-richtlijn uit 2024 stelt dat spontane ademhalingstesten met of zonder lage pressure support kunnen worden uitgevoerd. De richtlijn maakt daarbij expliciet onderscheid tussen een SBT met maximaal ongeveer 8 cmH₂O pressure support en langdurige weaning door het pressure-supportniveau geleidelijk af te bouwen.

Pressure Support tijdens een spontane ademhalingstest

Een SBT met lage pressure support vermindert een deel van de weerstand van de endotracheale tube en het beademingscircuit. Hierdoor is de test doorgaans iets minder belastend dan een T-pieceproef.

In de gerandomiseerde studie van Subirà en collega’s leidde een SBT van 30 minuten met 8 cmH₂O pressure support tot meer succesvolle extubaties dan een T-pieceproef van twee uur. Omdat zowel de methode als de duur verschilden, kon niet worden vastgesteld welk onderdeel het effect verklaarde.

Een latere grote studie vond geen verschil in beademingsvrije dagen op dag 28 tussen een SBT met 8 cmH₂O pressure support zonder PEEP en een T-pieceproef. De huidige richtlijn concludeert daarom dat beide methoden acceptabel zijn.

Een geslaagde SBT betekent niet automatisch dat de patiënt veilig kan worden geëxtubeerd. Ook bewustzijn, hoestkracht, hoeveelheid secreet, slikfunctie en doorgankelijkheid van de bovenste luchtweg moeten worden beoordeeld.

Verschil tussen Pressure Support en CPAP

Bij CPAP wordt gedurende de volledige ademcyclus één continu positief drukniveau aangehouden. Er wordt geen aanvullende inspiratoire druk boven dat niveau gegeven.

Bij pressure support wordt boven op PEEP of CPAP een extra inspiratoire druk geleverd.

KenmerkPressure SupportCPAPSpontane ademhalingJaJaExtra inspiratoire ondersteuningJaNeeBasisdruk tijdens expiratiePEEPCPAPOndersteuning ademarbeidJaBeperkt tot effect van positieve basisdrukInspiratie beëindigd doorFlowcriteriumPatiënt zelf

Bij non-invasieve bilevelbeademing komt het verschil tussen IPAP en EPAP overeen met de geleverde pressure support.

Verschil tussen Pressure Support en Pressure Control

Bij pressure control worden verplichte ademteugen meestal door tijd beëindigd. De inspiratietijd wordt door de ventilatorinstelling bepaald.

Bij pressure support wordt de inspiratie door flow beëindigd en moet de patiënt de ademteug zelf starten.

KenmerkPressure SupportPressure ControlTriggerPatiëntTijd en/of patiëntInspiratiedrukIngesteldIngesteldCyclingFlowTijdGegarandeerde frequentieNiet in klassieke PSVMeestal welSpontane modusJaGecontroleerd of geassisteerdTeugvolumeVariabelVariabel

Verschil tussen Pressure Support en PC-BIPAP

PC-BIPAP wisselt volgens een ingestelde frequentie tussen een laag en een hoog drukniveau. Spontane ademhaling kan gedurende beide niveaus mogelijk blijven.

Pressure support levert daarentegen alleen een ondersteunde inspiratie wanneer de patiënt zelf een ademteug triggert. Binnen PC-BIPAP kan pressure support aanvullend worden toegepast op spontane ademteugen op het PEEP-niveau.

Welke waarden moeten tijdens Pressure Support worden gemonitord?

Ademhalingspatroon

totale ademfrequentie;
teugvolume;
minuutventilatie;
verhouding tussen snelle en oppervlakkige ademhaling;
aanwezigheid van apneu.

Gaswisseling

SpO₂;
FiO₂;
PaO₂;
PaCO₂;
pH;
end-tidal CO₂ indien betrouwbaar.

Longprotectieve parameters

uitgeademd teugvolume in ml/kg voorspeld lichaamsgewicht;
PEEP;
auto-PEEP;
luchtwegdruk;
plateaudruk wanneer deze betrouwbaar kan worden gemeten;
driving pressure;
dynamische transpulmonale druk indien beschikbaar.

Bij een actief ademende patiënt kan een inspiratoire occlusiemeting worden verstoord door voortdurende spieractiviteit. Een gemeten plateaudruk is dan niet altijd een zuiver passieve waarde.

Ademarbeid

gebruik van hulpademhalingsspieren;
dyspneu;
P0.1;
Pmus;
Pocc;
oesofagusdruk;
diafragma-echografie.

Patiënt-beademingsinteractie

triggervertraging;
ineffectieve ademteugen;
premature of delayed cycling;
autotriggering;
druk-, flow- en volumecurves.

Hemodynamiek

bloeddruk;
hartfrequentie;
perfusie;
vasopressorbehoefte;
reactie op veranderingen in PEEP en intrathoracale druk.

De AARC-richtlijn adviseert een patiëntgerichte beoordeling waarin ventilatorinstellingen, alarmen, grafieken, longmechanica, synchronie en lichamelijk onderzoek in samenhang worden geëvalueerd.

Hoe wordt Pressure Support klinisch getitreerd?

Er bestaat geen vast pressure-supportniveau dat voor iedere patiënt geschikt is. Titratie moet plaatsvinden op basis van het gewenste evenwicht tussen voldoende ondersteuning en behoud van passende inspiratoire spieractiviteit.

Een praktische beoordeling omvat:

controle van de oorzaak van respiratoire insufficiëntie;
beoordeling van respiratoire drive en bewustzijn;
controle van tube, luchtwegen en secreet;
beoordeling van PEEP en auto-PEEP;
aanpassing van pressure support op ademarbeid en teugvolume;
optimalisatie van trigger, rise time en cycling;
herbeoordeling van bloedgas en comfort;
controle op over- en onderondersteuning.

Het doel is niet uitsluitend een normale ademfrequentie of PaCO₂. Een instelling kan goede monitorwaarden geven terwijl de patiënt vrijwel geen eigen spieractiviteit heeft. Omgekeerd kan een patiënt met een redelijk teugvolume toch een excessief hoge ademarbeid leveren.

Veelgestelde vragen over Pressure Support

Waar staat PSV voor?

PSV staat voor Pressure Support Ventilation. Het is een spontane beademingsmodus waarbij iedere ondersteunde ademteug door de patiënt wordt gestart.

Is Pressure Support druk- of volumegestuurd?

Pressure support is drukgestuurd of drukbegrensd. Het pressure-supportniveau wordt ingesteld; het resulterende teugvolume varieert.

Moet een patiënt zelf ademen tijdens Pressure Support?

Ja. Bij klassieke PSV moet de patiënt iedere ademteug zelf initiëren. Veel ventilatoren hebben een apneu-back-upmodus wanneer spontane ademhaling uitblijft.

Is Pressure Support hetzelfde als PEEP?

Nee. PEEP is de druk die aan het einde van de expiratie aanwezig blijft. Pressure support is de aanvullende druk die tijdens een spontane inspiratie boven PEEP wordt geleverd.

Hoe wordt de totale inspiratoire druk berekend?

Wanneer de ventilator pressure support als druk boven PEEP weergeeft:

totale inspiratoire luchtwegdruk ≈ PEEP + pressure support

De daadwerkelijke gemeten druk kan door patiëntinspanning en ventilatordynamiek enigszins afwijken.

Is een hoge Pressure Support altijd beter voor de patiënt?

Nee. Een te hoge pressure support kan leiden tot grote teugvolumes, lage respiratoire drive, apneu, ineffectieve ademteugen en inactiviteit van het diafragma.

Wat wijst op te weinig Pressure Support?

Tachypneu, kleine teugvolumes, gebruik van hulpademhalingsspieren, hoge respiratoire drive, dyspneu, stijgende PaCO₂ en respiratoire acidose kunnen wijzen op onvoldoende ondersteuning. Deze verschijnselen kunnen echter ook door pijn, koorts, obstructie of metabole acidose worden veroorzaakt.

Wat wijst op te veel Pressure Support?

Grote teugvolumes, lage ademfrequentie, apneu, lage P0.1, weinig spieractiviteit, delayed cycling en ineffectieve ademteugen kunnen passen bij overondersteuning.

Wat is het verschil tussen Pressure Support en een SBT?

Pressure support is een beademingsmodus. Een spontane ademhalingstest is een tijdelijke test om te beoordelen of een patiënt met weinig of geen ondersteuning zelfstandig kan ademen. Tijdens een SBT kan een laag pressure-supportniveau worden gebruikt.

Kan Pressure Support non-invasief worden gegeven?

Ja. Pressure support kan via een endotracheale tube of tracheacanule worden gegeven, maar ook via een NIV-masker. Bij NIV is de pressure support gelijk aan het verschil tussen IPAP en EPAP.

Conclusie

Pressure Support Ventilation is een spontane beademingsvorm waarbij de patiënt iedere ondersteunde ademteug zelf start. De beademingsmachine levert een ingestelde inspiratoire druk boven PEEP en beëindigt de ondersteuning wanneer de inspiratoire flow tot het ingestelde cycling-offcriterium daalt.

De modus kan de ademarbeid verminderen, spontane ademhaling behouden en een belangrijke rol spelen tijdens herstel en weaning. Het teugvolume en minuutvolume zijn echter niet gegarandeerd en kunnen veranderen door respiratoire drive, longcompliantie, luchtwegweerstand en patiënt-beademingsasynchronie.

Een veilige toepassing vereist daarom meer dan alleen het instellen van een pressure-supportniveau. Ook teugvolume, ademfrequentie, PEEP, auto-PEEP, gaswisseling, P0.1, Pmus, druk- en flowcurves, comfort en synchronie moeten worden beoordeeld.

Het doel is een patiëntspecifieke balans: voldoende ondersteuning om excessieve ademarbeid te voorkomen, maar niet zoveel ondersteuning dat de ademhalingsspieren vrijwel volledig inactief worden.

Medische disclaimer: deze tekst is bedoeld voor educatie van zorgprofessionals en vervangt geen lokaal beademingsprotocol, producthandleiding of patiëntspecifieke besluitvorming door een bevoegd behandelteam.

Bronnen:

Goodfellow LT, Miller AG, Varekojis SM, et al. AARC Clinical Practice Guideline: Patient-Ventilator Assessment. Respiratory Care. 2024;69(8):1042–1054. doi:10.4187/respcare.12007.
Roberts KJ, Goodfellow LT, Battey-Muse CM, et al. AARC Clinical Practice Guideline: Spontaneous Breathing Trials for Liberation From Adult Mechanical Ventilation. Respiratory Care. 2024;69(7):891–901. doi:10.4187/respcare.11735.
Girard TD, Alhazzani W, Kress JP, et al. An Official ATS/ACCP Clinical Practice Guideline: Liberation from Mechanical Ventilation in Critically Ill Adults. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2017;195(1):120–133.
Dräger. Ventilation Mini Manual: Brief Explanation of Ventilation Modes and Functions. Officiële technische documentatie.
Chiumello D, Pelosi P, Croci M, Bigatello LM, Gattinoni L. The effects of pressurization rate on breathing pattern, work of breathing, gas exchange and patient comfort in pressure support ventilation. European Respiratory Journal. 2001;18(1):107–114. doi:10.1183/09031936.01.00083901.
Chiumello D, Polli F, Tallarini F, et al. Effect of different cycling-off criteria and positive end-expiratory pressure during pressure support ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Critical Care Medicine. 2007;35(11):2547–2552. doi:10.1097/01.CCM.0000287594.80110.34.
Bertoni M, Telias I, Urner M, et al. A novel non-invasive method to detect excessively high respiratory effort and dynamic transpulmonary driving pressure during mechanical ventilation. Critical Care. 2019;23:346. doi:10.1186/s13054-019-2617-0.
Goligher EC, Dres M, Fan E, et al. Mechanical Ventilation-induced Diaphragm Atrophy Strongly Impacts Clinical Outcomes. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2018;197(2):204–213. doi:10.1164/rccm.201703-0536OC.
Subirà C, Hernández G, Vázquez A, et al. Effect of Pressure Support vs T-Piece Ventilation Strategies During Spontaneous Breathing Trials on Successful Extubation Among Patients Receiving Mechanical Ventilation. JAMA. 2019;321(22):2175–2182. doi:10.1001/jama.2019.7234.
Thille AW, Gacouin A, Coudroy R, et al. Spontaneous-Breathing Trials with Pressure-Support Ventilation or a T-Piece. New England Journal of Medicine. 2022;387:1843–1854.

Bron: