INTELLiVENT-ASV is een geautomatiseerde vorm van invasieve mechanische beademing. De modus bouwt voort op Adaptive Support Ventilation, oftewel ASV, maar voegt automatische regelkringen toe voor zowel ventilatie als oxygenatie.

Bij gewone ASV kiest de beademingsmachine automatisch een combinatie van ademfrequentie, teugvolume, inspiratoire druk en inspiratietijd. De behandelaar stelt daarbij zelf het gewenste minuutvolume, PEEP en FiO₂ in. Bij INTELLiVENT-ASV kunnen ook het doelminuutvolume, de PEEP en de zuurstofconcentratie automatisch worden aangepast op basis van gemeten patiëntgegevens zoals end-tidal CO₂, spontane ademfrequentie en zuurstofsaturatie.

INTELLiVENT-ASV kan hierdoor gedurende de gehele beademingsperiode worden gebruikt: van volledig gecontroleerde beademing bij een passieve patiënt tot gedeeltelijke ondersteuning, spontane beademing, weaning en eventueel een geautomatiseerde spontane ademhalingstest.

De modus is echter geen zelfstandig beslissend systeem. De arts en verpleegkundige blijven verantwoordelijk voor het invoeren van correcte patiëntgegevens, het kiezen van geschikte doelgebieden en veiligheidsgrenzen, het controleren van de sensoren en het beoordelen van de klinische reactie.

Wat is INTELLiVENT-ASV?

INTELLiVENT-ASV is een closed-loop-beademingsmodus. Closed loop betekent dat de ventilator:

1. fysiologische patiëntgegevens meet;
2. deze vergelijkt met een ingesteld doelgebied;
3. automatisch een beademingsinstelling aanpast;
4. opnieuw meet wat het effect is;
5. de ondersteuning zo nodig verder verhoogt of verlaagt.

Wanneer alle automatische functies zijn ingeschakeld, past INTELLiVENT-ASV onder andere de volgende parameters aan:

• het percentage minuutvolume, %MinVol;
• de verplichte ademfrequentie;
• het doelteugvolume;
• de inspiratoire druk of pressure support;
• de inspiratietijd;
• de verhouding tussen spontane en verplichte ademteugen;
• de FiO₂;
• de PEEP.

De ventilator gebruikt daarvoor drie belangrijke onderdelen:

• de ventilatiecontroller;
• de oxygenatiecontroller;
• de optionele functie Quick Wean.

Volgens de actuele producthandleiding is de software bedoeld om zorgprofessionals te ondersteunen bij het handhaven van PetCO₂ en SpO₂ binnen ingestelde doelgebieden. De doelgebieden en veiligheidsgrenzen worden door zorgprofessionals ingesteld en bewaakt.

Hoe werkt de normale ASV-beademing?

Om INTELLiVENT-ASV te begrijpen, moet eerst duidelijk zijn wat gewone ASV doet.

Bij Adaptive Support Ventilation stelt de behandelaar onder andere in:

• lengte en geslacht voor de berekening van het voorspelde lichaamsgewicht;
• %MinVol;
• PEEP;
• FiO₂;
• druklimieten;
• trigger- en alarminstellingen.

ASV berekent vervolgens een combinatie van teugvolume en ademfrequentie waarmee het ingestelde doelminuutvolume kan worden bereikt. Hierbij houdt het algoritme rekening met de gemeten longmechanica, waaronder de expiratoire tijdconstante.

Bij een passieve patiënt levert ASV automatisch aangepaste, drukgecontroleerde verplichte ademteugen. Wanneer de patiënt spontaan gaat ademen, gaat het systeem geleidelijk functioneren als automatisch aangepaste pressure support.

ASV automatiseert dus de verdeling van het ingestelde minuutvolume over ademfrequentie en teugvolume. De behandelaar blijft bij gewone ASV verantwoordelijk voor het aanpassen van %MinVol, PEEP en FiO₂.

Wat is het verschil tussen ASV en INTELLiVENT-ASV?

Het belangrijkste verschil is dat gewone ASV de mechanische ademondersteuning automatisch verdeelt, terwijl INTELLiVENT-ASV ook fysiologische doelwaarden gebruikt om de ventilatie en oxygenatie automatisch bij te sturen.

 

KenmerkGewone ASVINTELLiVENT-ASVTeugvolume en frequentieAutomatisch berekendAutomatisch berekendInspiratoire drukAutomatisch aangepastAutomatisch aangepastOvergang tussen verplichte en spontane ondersteuningAutomatischAutomatisch%MinVolHandmatig ingesteldKan automatisch worden aangepastPEEPHandmatig ingesteldKan automatisch worden aangepastFiO₂Handmatig ingesteldKan automatisch worden aangepastBelangrijkste fysiologische feedbackLongmechanica en spontane ademhalingLongmechanica, PetCO₂, spontane ademfrequentie en SpO₂PetCO₂-doelgebiedGeen automatische regelingVentilatiecontrollerSpO₂-doelgebiedGeen automatische regelingOxygenatiecontrollerSpecifieke patiëntconditiesGeen onderdeel van standaard-ASVNormale long, ARDS, chronische hypercapnie en hersenletselAutomatische weaningbewakingBeperkte automatische afbouwQuick Wean en optionele geautomatiseerde SBTSensorenFlowmetingFlowmeting, capnografie en pulsoximetrie

 

Gewone ASV past dus de ademteugen aan om een door de gebruiker gekozen minuutvolume te bereiken. INTELLiVENT-ASV kan vervolgens dat minuutvolumedoel aanpassen wanneer PetCO₂ of de spontane ademfrequentie buiten het gekozen doelgebied komt. Daarnaast kan het systeem PEEP en FiO₂ aanpassen wanneer de SpO₂ verandert.

De ventilatiecontroller van INTELLiVENT-ASV

De ventilatiecontroller regelt de CO₂-eliminatie door %MinVol automatisch aan te passen. ASV vertaalt dat aangepaste minuutvolumedoel vervolgens naar een combinatie van ademfrequentie, teugvolume en inspiratoire ondersteuning.

De controller gebruikt niet bij iedere patiënt dezelfde input. Er wordt onderscheid gemaakt tussen een passieve en een actieve patiënt.

Ventilatiecontrole bij een passieve patiënt

Bij een passieve patiënt gebruikt INTELLiVENT-ASV voornamelijk PetCO₂, de partiële CO₂-druk aan het einde van de uitademing.

Wanneer PetCO₂ boven het ingestelde doelgebied ligt, verhoogt het systeem %MinVol. ASV probeert vervolgens meer alveolaire ventilatie te leveren door bijvoorbeeld de frequentie, het teugvolume of de inspiratoire druk aan te passen.

Wanneer PetCO₂ beneden het doelgebied ligt, verlaagt het systeem %MinVol. Binnen het doelgebied worden kleinere aanpassingen uitgevoerd om PetCO₂ richting het midden van de doelzone te brengen.

Een stijgende PetCO₂ betekent niet altijd dat alleen de beademing moet worden verhoogd. Mogelijke oorzaken zijn ook:

• een toegenomen CO₂-productie;
• koorts;
• pijn of agitatie;
• sepsis;
• toegenomen dode ruimte;
• bronchusobstructie;
• een technische afwijking van de CO₂-sensor.

De automatische aanpassing moet daarom altijd worden gecombineerd met klinisch onderzoek.

Ventilatiecontrole bij een actieve patiënt

Wanneer de patiënt meerdere spontane ademteugen genereert, schakelt de ventilatiecontroller over op een regeling die vooral is gebaseerd op de spontane ademfrequentie.

Een hoge spontane ademfrequentie kan wijzen op onvoldoende ondersteuning, een hoge respiratoire drive of een verhoogde mechanische belasting. De controller kan daarop %MinVol aanpassen, waarna ASV de drukondersteuning verandert.

PetCO₂ blijft als veiligheidsvariabele op de achtergrond aanwezig. Wanneer de conditie hersenletsel is geselecteerd, blijft PetCO₂ een belangrijker regelsignaal en wordt niet op de normale wijze overgeschakeld naar regeling op spontane ademfrequentie.

Een normale spontane ademfrequentie sluit een te hoge ademarbeid niet uit. Een patiënt kan met een normale frequentie toch een hoge Pmus, sterke negatieve pleuradruk of grote teugvolumes ontwikkelen. Monitoring van comfort, P0.1, Pmus, Pocc en ventilatorcurves blijft daarom relevant.

PetCO₂ is niet hetzelfde als PaCO₂

INTELLiVENT-ASV gebruikt PetCO₂ als benadering van de arteriële CO₂-druk. Onder normale omstandigheden is PaCO₂ meestal enkele mmHg hoger dan PetCO₂. Het verschil wordt de PaCO₂–PetCO₂-gradiënt genoemd.

Deze gradiënt kan groter worden bij onder andere:

• ventilatie-perfusiemismatch;
• een hoge fysiologische dode ruimte;
• lage cardiac output;
• longembolie;
• ernstig ARDS;
• pulmonale vaatproblemen.

Wanneer de gradiënt bijvoorbeeld 12 mmHg bedraagt, kan een PetCO₂ van 35 mmHg samengaan met een PaCO₂ van ongeveer 47 mmHg. Het PetCO₂-doelgebied moet dan mogelijk worden verschoven om de gewenste arteriële CO₂ te bereiken.

De fabrikant adviseert daarom een arterieel bloedgas af te nemen wanneer PetCO₂ zich rond het midden van het doelgebied bevindt en het doelgebied zo nodig aan te passen aan de gemeten PaCO₂–PetCO₂-gradiënt. De automatische regeling vervangt bloedgasanalyse dus niet.

De oxygenatiecontroller van INTELLiVENT-ASV

De oxygenatiecontroller gebruikt de gemeten SpO₂ om FiO₂ en eventueel PEEP automatisch aan te passen.

Het systeem vergelijkt de actuele zuurstofsaturatie met een ingesteld doelgebied. Wanneer de SpO₂ te laag is, wordt de oxygenatieondersteuning verhoogd. Wanneer de SpO₂ stabiel binnen het doelgebied blijft, kan de ondersteuning stapsgewijs worden verminderd.

Welke parameter verandert, hangt mede af van de huidige combinatie van PEEP en FiO₂:

• FiO₂ kan worden verhoogd of verlaagd;
• PEEP kan worden verhoogd of verlaagd;
• beide kunnen stapsgewijs worden aangepast.

Bij het verhogen van de oxygenatieondersteuning volgt het algoritme een relatie die is gebaseerd op ARDSNet-principes. Bij het afbouwen gebruikt het een strategie waarbij eerst onnodig hoge zuurstofconcentraties worden verminderd en vervolgens, afhankelijk van de combinatie, PEEP wordt afgebouwd.

Kan FiO₂ automatisch naar 100% worden verhoogd?

Wanneer de SpO₂ in een kritieke lage zone terechtkomt, kan de oxygenatiecontroller de FiO₂ snel verhogen, zo nodig tot 100%. De ventilator geeft daarbij een alarmmelding.

Dit is een veiligheidsreactie en geen behandeling van de onderliggende oorzaak. Acute desaturatie kan bijvoorbeeld worden veroorzaakt door:

• tube-obstructie of dislocatie;
• pneumothorax;
• slijmprop;
• circuitdisconnectie;
• ernstige atelectase;
• longembolie;
• circulatiestilstand;
• een onbetrouwbare SpO₂-meting.

Een plotselinge automatische verhoging van FiO₂ vereist daarom directe beoordeling van patiënt, tube, circuit en circulatie.

Automatische PEEP-regeling

Wanneer automatische PEEP-regeling is ingeschakeld, past INTELLiVENT-ASV PEEP stapsgewijs aan op basis van SpO₂, FiO₂ en het ingestelde oxygenatiedoel.

Een stijging van PEEP kan:

• expiratoire alveolaire collaps verminderen;
• recruitbaar longweefsel openen of openhouden;
• intrapulmonale shunt verminderen;
• de oxygenatie verbeteren.

PEEP kan echter ook leiden tot:

• alveolaire overdistensie;
• daling van de veneuze retour;
• hypotensie;
• stijging van de pulmonale vaatweerstand;
• rechterventrikelbelasting.

Automatische PEEP-aanpassing moet daarom worden bewaakt met bloeddruk, vasopressorbehoefte, compliantie, driving pressure, teugvolume en zo nodig echocardiografie.

Op de huidige HAMILTON-C6-versie kan automatische PEEP niet bij alle geselecteerde condities worden gebruikt. Bij chronische hypercapnie of hersenletsel moet PEEP volgens deze producthandleiding handmatig worden ingesteld. Wanneer ARDS en chronische hypercapnie samen worden geselecteerd, kan automatische PEEP wel beschikbaar zijn. Details kunnen per ventilator en softwareversie verschillen.

Wat zijn de patiëntcondities binnen INTELLiVENT-ASV?

De behandelaar kan specifieke patiëntcondities selecteren. Deze selectie verandert onder andere:

• de startinstellingen;
• de PetCO₂-doelzone;
• de SpO₂-doelzone;
• de toegestane verschuiving van deze doelzones;
• de wijze waarop %MinVol wordt geregeld;
• de mogelijkheid om PEEP automatisch te regelen;
• de beschikbaarheid van Quick Wean.

De beschikbare condities zijn:

• normale longen;
• ARDS;
• chronische hypercapnie;
• hersenletsel;
• bepaalde combinaties van deze condities.

De conditiekeuze moet worden gezien als een instelling van het regelsysteem en niet als een automatische diagnose. De ventilator bepaalt niet zelfstandig of de patiënt ARDS, COPD of hersenletsel heeft. Dat blijft een klinische beslissing.

Normale longen

Wanneer geen specifieke conditie wordt geselecteerd, gebruikt het systeem de standaarddoelgebieden voor ventilatie en oxygenatie.

Dit kan passend zijn bij bijvoorbeeld:

• postoperatieve beademing zonder relevante longschade;
• tijdelijke sedatie;
• neurologische of algemene indicaties zonder afwijkend CO₂- of zuurstofdoel.

Ook bij normale longmechanica moeten longprotectieve grenzen worden bewaakt. Een normale SpO₂ en PetCO₂ bewijzen niet dat teugvolume, driving pressure of ademarbeid optimaal zijn.

INTELLiVENT-ASV bij ARDS

Bij selectie van ARDS gebruikt het systeem aangepaste startwaarden en doelgebieden. De oxygenatieregeling kan PEEP en FiO₂ volgens een ARDS-georiënteerd traject aanpassen.

INTELLiVENT-ASV kan bij ARDS voordelen bieden doordat het:

• continu reageert op veranderingen in oxygenatie;
• FiO₂ kan afbouwen wanneer de saturatie dit toelaat;
• PEEP en FiO₂ in samenhang kan aanpassen;
• het teugvolume en de frequentie aan de gemeten longmechanica aanpast.

De modus is echter niet automatisch onder alle omstandigheden longprotectief. Bij ARDS moeten onder andere worden gecontroleerd:

• teugvolume per kilogram voorspeld lichaamsgewicht;
• plateaudruk;
• driving pressure;
• totale PEEP;
• mechanische power;
• inspiratoire spierdruk;
• patiënt-beademingsasynchronie.

Een actief ademende patiënt kan ondanks een lage weergegeven inspiratoire druk een hoge transpulmonale druk ontwikkelen. De automatische regeling van minuutvolume voorkomt een hoge Pmus of patient self-inflicted lung injury niet volledig.

Chronische hypercapnie

De conditie chronische hypercapnie is bedoeld voor patiënten bij wie een hogere PaCO₂ of PetCO₂ fysiologisch of therapeutisch acceptabel kan zijn, zoals bij geselecteerde patiënten met COPD.

Het systeem gebruikt dan een aangepast CO₂-doelgebied, zodat het niet automatisch probeert de PetCO₂ naar een standaard lage waarde te brengen.

Dit is belangrijk omdat agressieve normalisatie van PaCO₂ bij chronische CO₂-retentie kan leiden tot:

• een onnodig hoog minuutvolume;
• een korte expiratoire tijd;
• dynamische hyperinflatie;
• auto-PEEP;
• verhoogde ademarbeid;
• alkalemie wanneer bicarbonaat chronisch verhoogd is.

De behandelaar moet het doelgebied aanpassen aan het uitgangsbloedgas, de pH, de klinische situatie en de PaCO₂–PetCO₂-gradiënt.

Hersenletsel

Bij hersenletsel kan nauwkeurige controle van PaCO₂ belangrijk zijn, omdat CO₂ invloed heeft op de cerebrale vaattonus en cerebrale bloedstroom.

Bij selectie van hersenletsel krijgt de bijbehorende PetCO₂-doelzone prioriteit. De ventilatiecontroller blijft bij deze patiënten in grotere mate sturen op PetCO₂, ook wanneer spontane ademhaling aanwezig is. Automatische PEEP-regeling is in de geraadpleegde C6-handleiding bij deze conditie niet beschikbaar.

PetCO₂ mag bij hersenletsel niet zonder bloedgas als directe vervanging van PaCO₂ worden gebruikt. Veranderingen in perfusie en dode ruimte kunnen de PaCO₂–PetCO₂-gradiënt snel veranderen.

Wat moet bij de start worden ingesteld?

Voor het starten van INTELLiVENT-ASV moet de behandelaar meer doen dan alleen de modus activeren.

Belangrijke instellingen en controles zijn:

Lengte en geslacht

De ventilator berekent het voorspelde lichaamsgewicht uit lengte en geslacht. Een foutief ingevoerde lengte beïnvloedt onder andere de berekening van het doelminuutvolume en de veiligheidsgrenzen voor teugvolume.

Patiëntconditie

Er moet worden bepaald of ARDS, chronische hypercapnie, hersenletsel of geen specifieke conditie van toepassing is.

Automatische of handmatige controllers

De behandelaar kan bepalen welke onderdelen automatisch worden geregeld:

• %MinVol;
• FiO₂;
• PEEP.

Het is dus mogelijk om bijvoorbeeld %MinVol en FiO₂ automatisch te laten regelen, terwijl PEEP handmatig blijft ingesteld.

PetCO₂- en SpO₂-doelgebieden

De standaarddoelgebieden moeten worden beoordeeld op geschiktheid voor de individuele patiënt. De zones kunnen met een target shift worden verschoven.

Grenzen voor de automatische regeling

Er moeten onder- en bovengrenzen worden ingesteld voor onder andere:

• PEEP;
• FiO₂;
• luchtwegdruk;
• teugvolume;
• minuutvolume.

Sensoren

Voor automatische regeling zijn betrouwbare metingen nodig van:

• flow en volume;
• PetCO₂;
• SpO₂.

De zuurstof-, CO₂- en SpO₂-sensoren moeten zijn ingeschakeld, correct aangesloten en zo nodig gekalibreerd.

Quick Wean

Quick Wean is een aanvullende functie die bedoeld is om gereedheid voor afbouw van beademingsondersteuning te beoordelen.

Wanneer Quick Wean is geactiveerd, kan het systeem:

• de spontane ademhaling bevorderen;
• %MinVol stapsgewijs verminderen wanneer aan criteria wordt voldaan;
• weaningparameters continu bewaken;
• aangeven wanneer de patiënt mogelijk klaar is voor een spontane ademhalingstest;
• optioneel automatisch een SBT starten;
• een SBT stoppen wanneer vooraf ingestelde stopcriteria worden overschreden.

De bewaakte parameters kunnen onder andere omvatten:

• spontane ademfrequentie;
• teugvolume per kilogram voorspeld lichaamsgewicht;
• oxygenatie;
• pressure support;
• PEEP;
• rapid shallow breathing index;
• PetCO₂;
• minuutvolume.

De exacte criteria en grenswaarden kunnen worden geconfigureerd en verschillen per apparaat, patiëntcategorie en lokaal protocol.

Is Quick Wean hetzelfde als automatische extubatie?

Nee. Quick Wean kan gereedheid voor een SBT beoordelen en een ademhalingstest ondersteunen, maar kan niet bepalen of extubatie veilig is.

Voor extubatie moeten ook worden beoordeeld:

• bewustzijn;
• hoestkracht;
• hoeveelheid en viscositeit van secreet;
• slikfunctie;
• doorgankelijkheid van de bovenste luchtweg;
• neurologische toestand;
• hemodynamische stabiliteit;
• risico op post-extubatiefalen.

De uiteindelijke beslissing om te extuberen blijft bij het behandelteam.

Welke sensoren heeft INTELLiVENT-ASV nodig?

Flowmeting

De flowsensor meet onder andere:

• teugvolume;
• inspiratoire en expiratoire flow;
• ademfrequentie;
• patiënttriggering;
• spontane ademactiviteit.

Onjuiste plaatsing, secreet, condens of lekkage kan deze meting beïnvloeden.

Capnografie

De CO₂-sensor levert een continue PetCO₂-meting. De capnogramvorm moet betrouwbaar zijn. Een onregelmatige of sterk aflopende curve kan onder andere passen bij:

• luchtwegobstructie;
• lekkage;
• onvolledige expiratie;
• slechte perfusie;
• verkeerd gepositioneerde sensor;
• vocht of secreet in de adapter.

Pulsoximetrie

De SpO₂-sensor levert het regelsignaal voor automatische PEEP- en FiO₂-aanpassing.

Een betrouwbare plethysmografische curve is belangrijk. De SpO₂-meting kan worden verstoord door:

• slechte perifere perfusie;
• vasoconstrictie;
• beweging;
• koude extremiteiten;
• sensorverplaatsing;
• dyshemoglobinemie;
• intraveneuze kleurstoffen.

Wanneer het SpO₂-signaal onvoldoende betrouwbaar is, bevriest het systeem de automatische oxygenatieregeling en geeft het een alarm. PEEP en FiO₂ moeten dan zo nodig handmatig worden ingesteld.

Wanneer mag INTELLiVENT-ASV niet worden gebruikt?

De exacte contra-indicaties zijn product- en softwareafhankelijk. De actuele HAMILTON-C6-handleiding noemt onder andere beperkingen bij:

• niet-invasieve beademing;
• patiënten met een voorspeld lichaamsgewicht onder 7 kg;
• een uncuffed tube met een grote lekkage;
• een bronchopleurale fistel met hoge flow;
• veno-arteriële ECMO;
• circulatiestilstand.

Automatische SpO₂-gestuurde oxygenatieregeling mag volgens deze handleiding niet worden gebruikt bij onder andere:

• dyshemoglobinemie;
• intraveneuze kleurstoffen;
• een relevante discrepantie tussen SaO₂ en SpO₂.

Een lage perifere perfusie kan het systeem eveneens onbetrouwbaar maken, ook wanneer formeel geen absolute contra-indicatie aanwezig is.

De officiële producthandleiding en het lokale protocol van de gebruikte ventilatorversie blijven altijd leidend.

Mogelijke voordelen van INTELLiVENT-ASV

Continue aanpassing

INTELLiVENT-ASV kan instellingen vaker aanpassen dan in de praktijk bij volledig handmatige beademing gebeurt. Hierdoor kan het systeem sneller reageren op veranderingen in:

• longcompliantie;
• luchtwegweerstand;
• CO₂-eliminatie;
• zuurstofbehoefte;
• spontane ademactiviteit.

Minder handmatige instellingen

In een gerandomiseerd onderzoek met zestig IC-patiënten waren met INTELLiVENT-ASV gemiddeld minder handmatige ventilatorwijzigingen nodig dan met conventionele ventilatie: ongeveer vijf tegenover tien aanpassingen per patiënt per dag. Het aantal bloedgasanalyses en de sedatiedosis verschilden niet significant.

Meer tijd binnen bepaalde doelgebieden

Een andere gerandomiseerde studie met tachtig IC-patiënten vond dat teugvolume en SpO₂ vaker binnen vooraf gedefinieerde optimale gebieden lagen. De veiligheid was over het algemeen vergelijkbaar met conventionele beademing, maar sommige drukparameters vereisten aandacht.

Automatische afbouw van FiO₂

Doordat FiO₂ wordt verlaagd wanneer de SpO₂ langdurig voldoende is, kan onnodige hyperoxemie mogelijk worden beperkt. Een automatische controller is echter alleen zo betrouwbaar als het SpO₂-signaal en het gekozen doelgebied.

Ondersteuning gedurende verschillende beademingsfasen

Dezelfde modus kan functioneren bij:

• een volledig passieve patiënt;
• een gedeeltelijk spontaan ademende patiënt;
• pressure-supportachtige ondersteuning;
• weaning;
• een spontane ademhalingstest.

Hierdoor zijn minder handmatige wisselingen tussen beademingsmodi nodig.

Risico’s en beperkingen

Automatiseringsbias

Een belangrijk risico is dat zorgverleners ervan uitgaan dat een automatisch gekozen instelling per definitie optimaal of veilig is.

Een patiënt kan binnen de PetCO₂- en SpO₂-doelgebieden liggen en toch:

• een te hoog teugvolume hebben;
• een hoge driving pressure ontwikkelen;
• te veel inspiratoire spierarbeid verrichten;
• ernstige patiënt-beademingsasynchronie hebben;
• hemodynamisch slecht reageren op PEEP.

De doelgebieden van het systeem beschrijven slechts een deel van de fysiologie.

Onjuiste sensorgegevens

De automatische regelkringen reageren op de gemeten waarden. Een foutieve SpO₂ of PetCO₂ kan daardoor leiden tot een ongeschikte verandering van FiO₂, PEEP of %MinVol.

Een plotselinge onverwachte wijziging van een automatische instelling moet aanleiding zijn om te controleren:

• of de meetwaarde klinisch geloofwaardig is;
• of de sensor correct is geplaatst;
• of de curve betrouwbaar is;
• of een arterieel bloedgas nodig is.

Veranderende PaCO₂–PetCO₂-gradiënt

De gradiënt tussen PaCO₂ en PetCO₂ kan veranderen wanneer de dode ruimte of perfusie verandert. Een eerder passend doelgebied kan daardoor later onjuist worden.

Vooral bij shock, longembolie, ernstig ARDS en verandering van cardiac output zijn herhaalde bloedgascontroles noodzakelijk.

Verborgen hoge ademarbeid

Bij een actieve patiënt gebruikt de ventilatiecontroller vooral de spontane ademfrequentie. De frequentie is echter geen directe meting van respiratoire drive of spierbelasting.

Een patiënt kan met een acceptabele frequentie toch een hoge Pmus ontwikkelen. Omgekeerd kan tachypneu worden veroorzaakt door pijn, koorts of acidose en niet door onvoldoende beademingsondersteuning.

Automatische PEEP kan hemodynamische gevolgen hebben

Wanneer PEEP automatisch stijgt, kan de oxygenatie verbeteren terwijl de circulatie verslechtert. Let daarom op:

• bloeddruk;
• MAP;
• vasopressorbehoefte;
• urineproductie;
• rechterventrikeldilatatie;
• centraal veneuze druktrends;
• capillary refill.

Niet iedere klinische doelstelling is in te stellen

Sommige patiënten hebben zeer specifieke PaCO₂-, SpO₂- of PEEP-doelen die buiten de standaardzones of softwaremogelijkheden vallen. Wanneer het gewenste doel niet betrouwbaar in het systeem kan worden vastgelegd, moet een of meer controllers handmatig worden gebruikt.

Is INTELLiVENT-ASV beter dan conventionele beademing?

INTELLiVENT-ASV vermindert aantoonbaar het aantal handmatige ventilatoraanpassingen en kan bepaalde fysiologische waarden vaker binnen ingestelde doelgebieden houden. Dat betekent echter niet automatisch dat patiënten eerder van de beademing afkomen of een lagere mortaliteit hebben.

De internationale ACTiVE-studie vergeleek vroege inzet van automatische closed-loopventilatie met protocolgestuurde conventionele beademing. In de aangepaste intention-to-treatanalyse werden 1.201 volwassen IC-patiënten onderzocht. Het mediane aantal beademingsvrije dagen op dag 28 was 16,7 dagen met closed-loopventilatie en 16,3 dagen met conventionele beademing. Dit verschil was niet statistisch significant.

De studie vond dus geen bewijs dat vroege toepassing van INTELLiVENT-ASV leidt tot meer beademingsvrije dagen dan goed uitgevoerde, protocolgestuurde conventionele ventilatie. Ook betekent dit niet dat de modus onbruikbaar is. Mogelijke voordelen liggen onder andere in continue bewaking, minder handmatige aanpassingen en het beperken van sommige ernstige afwijkingen, maar deze voordelen vertaalden zich in deze studie niet naar een significant beter primair patiëntgericht eindpunt.

In een eerdere crossoverstudie bij vijftig passief beademde patiënten leverde INTELLiVENT-ASV vergeleken met gewone ASV gemiddeld een iets lager minuutvolume, teugvolume, plateaudruk, PEEP en FiO₂, met vergelijkbare oxygenatie. De studieperioden duurden slechts twee uur en waren niet ontworpen om mortaliteit of beademingsduur te beoordelen.

INTELLiVENT-ASV aan het bed beoordelen

Een veilige controle omvat minimaal de volgende onderdelen.

Ventilatie

Controleer:

• automatisch gekozen %MinVol;
• totaal en spontaan minuutvolume;
• teugvolume in ml/kg voorspeld lichaamsgewicht;
• verplichte en spontane ademfrequentie;
• PetCO₂;
• PaCO₂ en pH;
• PaCO₂–PetCO₂-gradiënt.

Longmechanica

Controleer:

• inspiratoire druk;
• pressure support;
• piekdruk;
• plateaudruk indien betrouwbaar meetbaar;
• driving pressure;
• compliantie;
• totale PEEP;
• expiratoire flow;
• auto-PEEP.

Oxygenatie

Controleer:

• SpO₂ en kwaliteit van de plethysmografische curve;
• FiO₂;
• PEEP;
• arteriële PaO₂;
• geselecteerde SpO₂-doelzone;
• hemodynamische reactie op PEEP.

Eigen ademarbeid

Controleer:

• gebruik van hulpademhalingsspieren;
• dyspneu;
• P0.1;
• Pmus of Pocc indien beschikbaar;
• teugvolume tijdens spontane ademteugen;
• patiënt-beademingsasynchronie.

Automatische regelingen

Controleer:

• welke controllers automatisch en handmatig staan;
• of een controller de ingestelde grens heeft bereikt;
• of een controller door een slecht sensorsignaal is bevroren;
• trends in %MinVol, PEEP en FiO₂;
• of de automatische veranderingen passen bij de klinische toestand.

Praktische problemen bij INTELLiVENT-ASV

 

BevindingMogelijke verklaringBeoordeling%MinVol stijgt automatischHoge PetCO₂ of hoge spontane frequentieBloedgas, temperatuur, pijn, acidose, dode ruimte en obstructie beoordelen%MinVol daalt sterkLage PetCO₂ of lage ventilatiebehoefteControleer op overventilatie, sedatie en betrouwbaarheid van capnografieFiO₂ stijgt onverwachtLage of foutief gemeten SpO₂Patiënt, sensor, plethysmogram, tube en circuit direct controlerenPEEP stijgtSpO₂ onder doel of positie op PEEP-FiO₂-trajectOxygenatie, compliantie, driving pressure en hemodynamiek controlerenSpO₂-regeling wordt uitgeschakeldSlecht of afwezig SpO₂-signaalSensor herstellen en PEEP/FiO₂ zo nodig handmatig instellenPetCO₂ normaal, PaCO₂ hoogVergrote PaCO₂–PetCO₂-gradiëntPetCO₂-doel verschuiven op basis van bloedgas en oorzaak dode ruimte behandelenGrote spontane teugvolumesHoge respiratoire drive of te veel ondersteuningPmus, P0.1, pressure support en longprotectieve grenzen beoordelenTachypneu ondanks hoge ondersteuningPijn, koorts, acidose, hypoxemie, asynchronie of spierzwakteOnderliggende oorzaak behandelen; niet alleen %MinVol verhogenHypotensie na PEEP-verhogingAfgenomen veneuze retour of RV-belastingCirculatie en rechterventrikel beoordelen; automatische PEEP zo nodig uitschakelen

 

Veelgestelde vragen over INTELLiVENT-ASV

Waar staat INTELLiVENT-ASV voor?

INTELLiVENT-ASV is de handelsnaam voor een geautomatiseerde uitbreiding van Adaptive Support Ventilation. De modus past de ventilatie en oxygenatie aan op basis van gemeten patiëntgegevens.

Wat regelt INTELLiVENT-ASV automatisch?

Afhankelijk van welke controllers zijn ingeschakeld, kan het systeem %MinVol, inspiratoire druk, ademfrequentie, inspiratietijd, FiO₂ en PEEP automatisch aanpassen.

Wat is het belangrijkste verschil met normale ASV?

Normale ASV berekent automatisch een ademfrequentie, teugvolume en inspiratoire ondersteuning voor een handmatig ingesteld %MinVol. Bij INTELLiVENT-ASV kan %MinVol automatisch worden aangepast op PetCO₂ of spontane frequentie. Ook PEEP en FiO₂ kunnen automatisch worden geregeld op basis van SpO₂.

Is INTELLiVENT-ASV volledig automatisch?

De modus kan functioneren als een volledig closed-loopsysteem wanneer alle controllers zijn ingeschakeld. De behandelaar moet echter zelf patiëntgegevens, condities, doelgebieden, grenzen en alarmen instellen en de klinische reactie bewaken.

Gebruikt INTELLiVENT-ASV PaCO₂?

Nee. De continue ventilatiecontroller gebruikt PetCO₂ als meetwaarde. Arteriële PaCO₂ wordt via een bloedgas bepaald en wordt gebruikt om te controleren of het PetCO₂-doelgebied passend is.

Waarom is de PaCO₂–PetCO₂-gradiënt belangrijk?

Bij een vergrote dode ruimte kan PetCO₂ veel lager zijn dan PaCO₂. Zonder correctie kan de ventilator denken dat de CO₂ laag genoeg is, terwijl arteriële hypercapnie aanwezig blijft.

Stelt INTELLiVENT-ASV PEEP altijd automatisch in?

Nee. De behandelaar kan PEEP handmatig houden. Bij bepaalde geselecteerde condities, zoals hersenletsel of chronische hypercapnie, is automatische PEEP-regeling op sommige softwareversies niet beschikbaar.

Is INTELLiVENT-ASV geschikt bij ARDS?

De modus kan bij geïntubeerde ARDS-patiënten worden gebruikt. Teugvolume, plateaudruk, driving pressure, PEEP, hemodynamiek en spontane inspiratoire inspanning moeten echter actief worden bewaakt.

Kan INTELLiVENT-ASV bij COPD worden gebruikt?

Ja, bij geschikte geïntubeerde patiënten. De conditie chronische hypercapnie kan een aangepast PetCO₂-doelgebied geven. Auto-PEEP, expiratoire flow en PaCO₂–PetCO₂-gradiënt blijven belangrijke aandachtspunten.

Kan INTELLiVENT-ASV bij NIV worden gebruikt?

De geraadpleegde HAMILTON-C6-handleiding noemt NIV als een situatie waarin de automatische ventilatiecontroller van INTELLiVENT-ASV niet moet worden gebruikt. De modus is bedoeld voor invasief beademde patiënten.

Wat doet Quick Wean?

Quick Wean bewaakt weaningparameters, kan de ondersteuning stapsgewijs verminderen en kan optioneel een spontane ademhalingstest starten en bewaken.

Is INTELLiVENT-ASV bewezen beter dan gewone beademing?

De modus vermindert handmatige instellingen en kan fysiologische waarden vaker binnen doelgebieden houden. De grote ACTiVE-studie liet echter geen significant verschil zien in beademingsvrije dagen op dag 28 ten opzichte van protocolgestuurde conventionele beademing.

Conclusie

INTELLiVENT-ASV is een geautomatiseerde, invasieve beademingsmodus die voortbouwt op Adaptive Support Ventilation. Gewone ASV past ademfrequentie, teugvolume, inspiratoire druk en inspiratietijd automatisch aan om een handmatig ingesteld doelminuutvolume te bereiken. INTELLiVENT-ASV voegt hier automatische regeling van %MinVol, FiO₂ en PEEP aan toe.

De ventilatiecontroller stuurt bij een passieve patiënt voornamelijk op PetCO₂ en bij een actieve patiënt vooral op de spontane ademfrequentie. De oxygenatiecontroller gebruikt SpO₂ om FiO₂ en eventueel PEEP aan te passen. Quick Wean kan daarnaast de afbouw van ondersteuning en een eventuele spontane ademhalingstest ondersteunen.

Het systeem kan het aantal handmatige aanpassingen verminderen en bepaalde ventilatie- en oxygenatiewaarden vaker binnen doelgebieden houden. De grote ACTiVE-studie toonde echter geen toename van het aantal beademingsvrije dagen ten opzichte van kwalitatief goede, protocolgestuurde conventionele ventilatie.

INTELLiVENT-ASV moet daarom niet worden gezien als een automatische piloot die klinische besluitvorming overneemt. Betrouwbare sensoren, correcte doelgebieden, regelmatige bloedgascontrole en actieve beoordeling van teugvolume, longdrukken, ademarbeid, synchronie en hemodynamiek blijven noodzakelijk.

Medische disclaimer: deze tekst is bedoeld voor educatie van zorgprofessionals en vervangt geen lokale beademingsprotocollen, officiële producthandleidingen, scholing of patiëntspecifieke besluitvorming door een bevoegd behandelteam. Functies, grenzen en contra-indicaties kunnen per ventilatormodel, markt en softwareversie verschillen.

Bronnen: