NAVA(Neurally adjusted ventilatory assist)

NAVA, voluit Neurally Adjusted Ventilatory Assist, is een spontane en proportionele vorm van mechanische beademing. Bij NAVA wordt de ondersteuning niet primair gestart en beëindigd door veranderingen in luchtwegdruk of flow, maar door de elektrische activiteit van het diafragma. Dit signaal wordt Edi genoemd: electrical activity of the diaphragm.

De Edi wordt gemeten met een speciale maagsonde waarin een reeks elektroden is verwerkt. Deze Edi-katheter ligt in de slokdarm ter hoogte van het diafragma. Zodra de patiënt vanuit het ademcentrum een signaal via de nervus phrenicus naar het diafragma stuurt, detecteert de katheter de elektrische activatie. De beademingsmachine gebruikt dit signaal om de ademteug vrijwel gelijktijdig met de patiënt te starten, de ondersteuning proportioneel op te bouwen en de inspiratie weer te beëindigen.

NAVA kan daardoor vooral waardevol zijn bij patiënten met patiënt-beademingsasynchronie, wisselende ademarbeid of moeilijkheden tijdens het ontwennen van de beademing. De modus vereist wel een aanwezige respiratoire drive, een bruikbaar diafragmasignaal en een correct gepositioneerde Edi-katheter. NAVA is bovendien niet automatisch longprotectief: ook tijdens NAVA moeten teugvolume, longdrukken, ademarbeid en gaswisseling actief worden bewaakt.

Waar staat NAVA voor?

NAVA staat voor:

Neurally Adjusted Ventilatory Assist

Vrij vertaald betekent dit: beademingsondersteuning die wordt aangepast aan de neurale ademactiviteit van de patiënt.

De ademhaling begint normaal gesproken in het respiratoire centrum in de hersenstam. Op basis van onder andere PaCO₂, pH, zuurstofspanning, metabole belasting en sensorische informatie wordt een neurale ademprikkel gegenereerd. Dit signaal loopt via de nervus phrenicus naar het diafragma. De diafragmavezels worden elektrisch geactiveerd, waarna het diafragma samentrekt en een negatieve pleuradruk ontstaat.

Bij conventionele ondersteuningsvormen detecteert de ventilator de ademteug pas wanneer de spiercontractie al heeft geleid tot een verandering van flow of luchtwegdruk. NAVA meet eerder in deze fysiologische keten:

Respiratoire drive → nervus phrenicus → Edi → diafragmacontractie → drukverandering → flow en teugvolume

Doordat NAVA de elektrische activatie van het diafragma gebruikt, kan de ondersteuning eerder en nauwer gekoppeld worden aan de neurale inspiratie van de patiënt.

Wat is de Edi?

De Edi is de elektrische activiteit van het diafragma. In wetenschappelijke publicaties wordt ook de afkorting EAdi gebruikt.

De Edi-katheter registreert de som van elektrische signalen die ontstaan wanneer motorische eenheden van het diafragma worden geactiveerd. Het signaal wordt weergegeven in microvolt, geschreven als µV.

De Edi geeft informatie over:

• het begin van de neurale inspiratie;
• de duur van de neurale inspiratie;
• het einde van de inspiratoire spieractivatie;
• de intensiteit van de diafragmatische activatie;
• de ademfrequentie;
• de reactie op meer of minder beademingsondersteuning.

De Edi kan ook worden gemonitord wanneer de patiënt in een andere beademingsmodus ligt. Daardoor kan het signaal helpen bij het herkennen van diafragma-inactiviteit, hoge respiratoire drive, patiënt-beademingsasynchronie en mogelijke over- of onderondersteuning.

Edi-peak

De Edi-peak is de hoogste Edi-waarde tijdens één inspiratie. Deze waarde geeft aan hoeveel elektrische diafragma-activatie tijdens de ademteug aanwezig was.

Een hoge Edi-peak kan passen bij:

• hoge respiratoire drive;
• onvoldoende beademingsondersteuning;
• hypoxemie;
• hypercapnie;
• metabole acidose;
• pijn, koorts of agitatie;
• hoge luchtwegweerstand;
• slechte long- of thoraxwandcompliantie;
• auto-PEEP;
• diafragmazwakte waarbij meer neurale activatie nodig is voor dezelfde spierkracht.

Een hoge Edi-peak betekent dus niet automatisch dat het diafragma ook veel mechanische druk genereert. Bij neuromusculaire zwakte kan de elektrische activatie hoog zijn terwijl de werkelijke Pmus relatief laag blijft.

Edi-min

De Edi-min is de laagste Edi-waarde rond het einde van de expiratie. Deze waarde kan een indruk geven van tonische diafragma-activiteit tussen de ademteugen.

Een verhoogde Edi-min kan onder andere samenhangen met:

• persisterende expiratoire diafragma-activiteit;
• verhoogde respiratoire drive;
• onvoldoende PEEP;
• neiging tot derecrutering;
• expiratoire remming;
• artefacten of een suboptimale katheterpositie.

Er bestaat geen universele Edi-min of Edi-peak die voor iedere patiënt normaal of optimaal is. De waarden verschillen door leeftijd, ziekte, diafragmafunctie, sedatie, longmechanica en mate van ondersteuning. Trends en de reactie op een interventie zijn doorgaans informatiever dan één losse waarde.

Edi is niet hetzelfde als Pmus

Edi en Pmus beschrijven verschillende stappen in het ademhalingsproces.

• Edi meet de elektrische activatie van het diafragma.
• Pmus beschrijft de mechanische druk die de inspiratoire spieren genereren.

Tussen elektrische activatie en spierdruk liggen verschillende fysiologische processen. De relatie wordt onder andere beïnvloed door spierkracht, diafragmalengte, longvolume, neuromusculaire transmissie, vermoeidheid en critical-illness-myopathie.

Een hoge Edi kan daarom samengaan met:

• een hoge Pmus bij een sterk diafragma;
• een relatief lage Pmus bij ernstige diafragmazwakte.

Een lage Edi kan passen bij weinig ademarbeid, maar ook bij sedatie, overondersteuning, centrale onderdrukking, neuromusculaire blokkade of een technisch slecht gemeten signaal.

Edi moet dus niet worden geïnterpreteerd als een rechtstreekse meting van ademarbeid of transpulmonale druk. Oesofagusdruk, Pmus, Pocc en klinische observatie kunnen aanvullende informatie geven.

Hoe wordt de Edi gemeten?

Voor Edi-monitoring wordt een speciale nasogastrische of orogastrische katheter ingebracht. Deze katheter bevat een elektrodenarray die in de slokdarm ter hoogte van de overgang tussen thorax en abdomen wordt gepositioneerd.

De katheter kan naast het meten van Edi ook als maagsonde worden gebruikt voor enterale voeding, vocht, medicatie, aspiratie of decompressie, afhankelijk van het type katheter en het lokale protocol. Verschillende lengtes en diameters zijn beschikbaar voor volwassen, pediatrische en neonatale patiënten.

Positioneren van de Edi-katheter

De benodigde inbrengdiepte wordt eerst geschat op basis van de lichaamsmaten en het gekozen kathetertype. Daarna wordt de positie gecontroleerd met het positioneringsscherm van de beademingsmachine.

Dit scherm toont meerdere afleidingen van het elektrische signaal. De ECG-complexen en de gemeten diafragma-activiteit helpen bepalen of de elektrodenarray zich op de juiste hoogte bevindt.

Bij een correcte positie:

• ligt het centrum van de elektrodenarray rond het niveau van het diafragma;
• is een stabiel Edi-signaal zichtbaar;
• vertonen de ECG-afleidingen het verwachte verloop;
• is de diafragma-activiteit vooral in de centrale afleidingen herkenbaar.

De positie moet opnieuw worden gecontroleerd na verplaatsen van de patiënt, trekken aan de katheter, verandering van de inbrengdiepte of een onverwachte verandering van het Edi-signaal. De positie als voedingssonde moet daarnaast volgens het lokale beleid worden bevestigd.

Hoe werkt NAVA-beademing?

Tijdens NAVA gebruikt de ventilator de Edi voor drie onderdelen van de ademteug:

1. triggeren van de inspiratie;
2. proportioneel leveren van ondersteuning;
3. beëindigen van de inspiratie.

Neurale triggering

De ventilator start ondersteuning zodra de Edi voldoende stijgt boven het elektrische achtergrondniveau.

Bij veel Servo-systemen wordt als uitgangspunt een Edi-trigger rond 0,5 µV gebruikt. De instelling moet hoog genoeg zijn om achtergrondruis niet als ademteug te interpreteren, maar laag genoeg om echte inspiratoire activiteit tijdig te detecteren. De exacte instelling en werking zijn afhankelijk van het ventilatormodel en de softwareversie.

Een te gevoelige neurale trigger kan leiden tot triggering door ruis of kleine, niet-effectieve Edi-schommelingen. Een te ongevoelige trigger kan ondersteuning vertragen of zwakke inspiratoire pogingen missen.

Bij invasieve NAVA kan naast de neurale trigger doorgaans ook een pneumatische flow- of druktrigger aanwezig zijn. Het signaal dat het eerst aan de criteria voldoet, kan de ademteug starten. De neurale trigger blijft echter het kenmerkende regelsignaal van NAVA.

Proportionele ondersteuning

Na triggering levert de ventilator inspiratoire druk die proportioneel is aan de gemeten Edi. Hoe hoger de Edi tijdens de inspiratie, hoe meer druk de ventilator levert.

De verhouding tussen Edi en toegediende druk wordt bepaald door het NAVA-level.

Vereenvoudigd kan de piekinspiratoire druk worden weergegeven als:

Piekdruk = PEEP + NAVA-level × (Edi-peak − Edi-min)

Het NAVA-level wordt uitgedrukt in:

cmH₂O/µV

Bij een NAVA-level van 1,5 cmH₂O/µV en een toename van Edi van 8 µV levert de ventilator ongeveer 12 cmH₂O ondersteuning boven PEEP:

1,5 × 8 = 12 cmH₂O

Bij een PEEP van 6 cmH₂O zou de piekluchtwegdruk in dit vereenvoudigde voorbeeld ongeveer 18 cmH₂O bedragen. In de praktijk kunnen drukbegrenzing, algoritmen en dynamiek van patiënt en ventilator de uiteindelijke druk beïnvloeden.

Neurale cycling-off

Tijdens een NAVA-ademteug volgt de drukcurve de vorm van de Edi-curve. Wanneer de neurale activiteit afneemt, neemt ook de ondersteuning af.

Bij de traditioneel beschreven NAVA-algoritmen wordt de inspiratie beëindigd wanneer de Edi is gedaald tot ongeveer 70% van de maximale inspiratoire Edi. Hierdoor wordt de mechanische inspiratieduur gekoppeld aan de neurale inspiratieduur van de patiënt. Aanvullende veiligheidscriteria, zoals een druklimiet of maximale inspiratietijd, kunnen een ademteug eveneens beëindigen.

Deze neurale cycling kan vooral bij obstructieve longziekten een voordeel zijn. De ventilator hoeft niet te wachten totdat de inspiratoire flow tot een vast percentage is gedaald, zoals bij klassieke pressure support. Hierdoor kan delayed cycling door langzaam dalende flow worden verminderd.

Wat is het NAVA-level?

Het NAVA-level is de instelbare versterkingsfactor waarmee de Edi wordt omgezet in beademingsdruk.

Een hoger NAVA-level betekent dat de ventilator bij dezelfde Edi-verandering meer druk levert. Een lager NAVA-level betekent dat de patiënt een groter deel van de inspiratoire belasting zelf moet dragen.

Het is belangrijk om te begrijpen dat een hoger NAVA-level niet noodzakelijk leidt tot een evenredig hogere piekdruk. Wanneer de ondersteuning stijgt, kan de patiënt zijn neurale ademactiviteit verminderen. De Edi daalt dan, waardoor de uiteindelijke druk minder sterk stijgt dan op basis van het NAVA-level alleen zou worden verwacht.

NAVA vormt daarmee een gesloten fysiologische interactie:

Meer ondersteuning → minder benodigde Edi → minder aanvullende drukvraag

en omgekeerd:

Minder ondersteuning → hogere Edi → meer eigen inspanning en meer proportionele ondersteuning

Deze terugkoppeling verschilt van Pressure Support, waarbij de ventilator bij iedere ondersteunde ademteug in principe dezelfde ingestelde druk aanbiedt, ongeacht de grootte van de inspiratoire spieractivatie.

Hoe wordt het NAVA-level ingesteld?

Er bestaat geen universeel optimaal NAVA-level. De instelling moet worden afgestemd op de patiënt, longmechanica, ademarbeid, gaswisseling en behandeldoelen.

Verschillende methoden kunnen worden gebruikt.

NAVA-preview

Met NAVA-preview kan tijdens een andere ondersteuningsmodus worden geschat hoeveel druk bij een gekozen NAVA-level zou zijn geleverd op basis van de actuele Edi.

De behandelaar kan een NAVA-level kiezen waarmee de geschatte druk ongeveer aansluit bij de druk die in de huidige modus wordt gebruikt. Dit kan een praktische startinstelling geven bij de overgang van Pressure Support naar NAVA.

Daarna moet de instelling opnieuw worden beoordeeld op:

• ademfrequentie;
• teugvolume;
• Edi-peak en Edi-min;
• comfort;
• gebruik van hulpademhalingsspieren;
• gaswisseling;
• drukbegrenzing;
• patiënt-beademingssynchronie.

Drukmatching

Bij drukmatching wordt het NAVA-level zo ingesteld dat de gemiddelde piekdruk tijdens NAVA ongeveer overeenkomt met de piekdruk tijdens de voorafgaande Pressure Support.

Deze methode maakt de overgang overzichtelijk, maar gelijke piekdruk betekent niet automatisch gelijke ademarbeid. NAVA levert een variabele druk per ademteug, terwijl Pressure Support een vooraf vastgestelde ondersteuning levert.

Teugvolumematching

Het NAVA-level kan eveneens worden aangepast totdat het gemiddelde teugvolume ongeveer overeenkomt met het volume in de voorgaande modus.

Ook hierbij moet worden opgepast: een vergelijkbaar teugvolume kan met een verschillende Pmus en Edi tot stand komen.

Stapsgewijze titratie

Een andere methode is om met relatief lage ondersteuning te beginnen en het NAVA-level stapsgewijs te verhogen.

Tijdens deze titratie worden onder andere gevolgd:

• Edi;
• luchtwegdruk;
• teugvolume;
• ademfrequentie;
• comfort;
• gaswisseling.

In de eerste fase leidt verhoging van het NAVA-level meestal tot meer luchtwegdruk en een beperkte afname van de Edi. Daarna kan een omslagpunt ontstaan waarbij de druk minder verder stijgt en de Edi duidelijker daalt. Dit omslagpunt is onderzocht als mogelijke zone van passende ondersteuning, maar de methode is relatief tijdrovend en niet als universele standaard gevalideerd.

Hoe herken je te weinig ondersteuning tijdens NAVA?

Mogelijke aanwijzingen voor een te laag NAVA-level zijn:

• hoge of stijgende Edi-peak;
• tachypneu;
• lage teugvolumes;
• gebruik van hulpademhalingsspieren;
• intrekkingen;
• dyspneu;
• transpireren;
• stijgende PaCO₂;
• dalende pH;
• hoog aandeel eigen ademarbeid;
• onvoldoende slaap of onrust.

Een hoge Edi betekent niet automatisch dat het NAVA-level verhoogd moet worden. Eerst moet worden onderzocht waarom de respiratoire drive verhoogd is.

Mogelijke oorzaken zijn:

• hypoxemie;
• metabole acidose;
• koorts;
• pijn;
• angst;
• delirium;
• auto-PEEP;
• luchtwegobstructie;
• sputumretentie;
• verslechterde longcompliantie;
• longoedeem;
• pneumothorax.

Het verhogen van ondersteuning zonder de onderliggende oorzaak te behandelen kan de fysiologische verslechtering maskeren.

Hoe herken je te veel ondersteuning tijdens NAVA?

Mogelijke aanwijzingen voor overondersteuning zijn:

• zeer lage Edi-peak;
• lage ademfrequentie;
• grote teugvolumes;
• apneuperioden;
• frequente overschakeling tussen NAVA en back-upventilatie;
• weinig eigen diafragma-activiteit;
• respiratoire alkalose;
• periodieke ademhaling;
• sterk wisselende respiratoire drive.

Een lage Edi moet eerst technisch worden beoordeeld. Mogelijke verklaringen zijn ook een verschoven katheter, elektrisch artefact, sedatie, opioïden, neurologische onderdrukking, neuromusculaire blokkade of ernstige diafragmadysfunctie.

Welke instellingen zijn belangrijk bij NAVA?

NAVA-level

Het NAVA-level bepaalt hoeveel druk per microvolt Edi wordt geleverd. De instelling moet worden getitreerd op ademarbeid, Edi, teugvolume en gaswisseling.

PEEP

PEEP wordt afzonderlijk ingesteld en is geen onderdeel van de proportionele NAVA-berekening.

PEEP beïnvloedt:

• het eindexpiratoire longvolume;
• alveolaire stabiliteit;
• oxygenatie;
• auto-PEEP en triggerbelasting;
• hemodynamiek.

NAVA bepaalt niet automatisch de optimale PEEP. Een patiënt kan goed synchroon ademen maar nog steeds een te lage of te hoge PEEP hebben.

FiO₂

De FiO₂ wordt ingesteld op basis van het zuurstofdoel, de SpO₂ en arteriële bloedgaswaarden. NAVA automatiseert de zuurstoffractie niet.

Edi-trigger

De Edi-trigger bepaalt hoeveel de Edi boven het achtergrondniveau moet stijgen voordat neurale ondersteuning begint.

Pneumatische trigger

Bij invasieve NAVA kan een flow- of druktrigger aanvullend beschikbaar zijn. De instelling moet autotriggering voorkomen zonder de patiënt onnodige triggerarbeid te laten verrichten.

Druklimiet

De druklimiet begrenst de maximale luchtwegdruk. Wanneer de berekende NAVA-druk de limiet bereikt, wordt de ondersteuning afgekapt.

Een patiënt kan dan een hoge Edi houden terwijl de ventilator niet meer proportioneel kan verhogen. Dit kan wijzen op een te lage limiet, maar ook op zeer hoge respiratoire drive of slechte longmechanica.

Apneutijd

NAVA is afhankelijk van spontane neurale ademactiviteit. Wanneer gedurende de ingestelde apneutijd geen bruikbaar Edi-signaal wordt geregistreerd, schakelt de ventilator over naar back-upventilatie.

De apneutijd moet worden afgestemd op:

• leeftijd;
• neurologische toestand;
• respiratoire drive;
• kans op centrale apneu;
• mate van sedatie;
• klinische veiligheid.

Back-upventilatie

Voor de back-upmodus moeten onder andere worden ingesteld:

• verplichte ademfrequentie;
• inspiratoire druk;
• inspiratietijd of I:E-verhouding;
• PEEP;
• FiO₂.

De back-upinstellingen moeten zelfstandig voldoende ventilatie kunnen leveren wanneer het Edi-signaal wegvalt of de patiënt niet meer ademt.

Wat is het verschil tussen NAVA en Pressure Support?

Pressure Support Ventilation en NAVA zijn beide spontane ondersteuningsvormen, maar regelen de ademteug op een andere manier.

 

KenmerkNAVAPressure SupportPrimair triggersignaalElektrische diafragma-activiteitFlow- of drukveranderingOndersteuningProportioneel aan EdiVooraf ingestelde drukInspiratiedrukVariabel per ademteugRelatief constant per ademteugCycling-offAfname van EdiDaling van inspiratoire flowTimingGekoppeld aan neurale inspiratieGekoppeld aan pneumatische signalenInvloed van lekkage op triggerRelatief beperktKan aanzienlijk zijnBenodigde katheterEdi-katheterGeen speciale katheterAanwezige drive nodigJaJaBack-upventilatieNodig bij afwezige EdiNodig bij apneuMonitoring diafragma-activiteitJaAlleen met aanvullende Edi-monitoring

 

Bij Pressure Support kan dezelfde druk worden gegeven aan een zwakke en een krachtige inspiratoire poging. Bij NAVA neemt de ondersteuning binnen en tussen ademteugen toe en af met de Edi.

NAVA sluit hierdoor meestal beter aan bij variaties in de neurale ademvraag. Onderzoeken laten consequent minder patiënt-beademingsasynchronie zien dan tijdens Pressure Support. Dit fysiologische voordeel heeft zich echter nog niet overtuigend vertaald in lagere mortaliteit of kortere opnameduur voor alle IC-patiënten.

Patiënt-beademingssynchronie bij NAVA

Asynchronie ontstaat wanneer de timing of omvang van de ondersteuning niet overeenkomt met de ademvraag van de patiënt.

NAVA kan verschillende asynchronieën verminderen.

Triggervertraging

Bij pneumatische triggering moet de inspiratoire spiercontractie eerst voldoende druk- of flowverandering veroorzaken. Bij auto-PEEP kan dit extra lang duren.

NAVA detecteert de elektrische diafragma-activatie vóórdat een duidelijke mechanische verandering aan de luchtweg ontstaat. Hierdoor kan de triggervertraging worden verkort.

Ineffectieve ademteugen

Bij ernstige auto-PEEP of spierzwakte kan een inspiratoire poging onvoldoende flow of druk genereren om Pressure Support te starten. Wanneer de Edi wel meetbaar is, kan NAVA deze poging toch herkennen.

Delayed cycling

Bij COPD kan de inspiratoire flow langzaam afnemen. Pressure Support kan daardoor te lang blijven doorlopen terwijl de patiënt al wil uitademen.

Bij NAVA wordt de inspiratie beëindigd op basis van de daling van de Edi, waardoor de mechanische inspiratie beter kan aansluiten op de neurale inspiratie.

Premature cycling

Een vaste flowgrens kan Pressure Support te vroeg beëindigen. Bij NAVA blijft de ondersteuning in principe aanwezig zolang relevante neurale inspiratoire activiteit bestaat.

Dubbele triggering

Hoewel NAVA de synchronie meestal verbetert, kan ook bij NAVA dubbele triggering voorkomen. Dit kan ontstaan door een onregelmatig of bifasisch Edi-signaal, hikken, artefacten of aanvullende veiligheidscriteria die de mechanische inspiratie beëindigen voordat de neurale inspiratie volledig voorbij is.

NAVA bij COPD en auto-PEEP

NAVA kan bij COPD fysiologische voordelen hebben doordat de neurale trigger niet afhankelijk is van het eerst overwinnen van de volledige auto-PEEP voordat een ademteug wordt herkend.

Bij traditionele pneumatische triggering moet de patiënt de alveolaire druk eerst onder de ingestelde triggerdrempel brengen. Bij dynamische hyperinflatie kan hiervoor veel Pmus nodig zijn.

NAVA kan het elektrische diafragmasignaal al detecteren terwijl nog geen relevante luchtwegflow aanwezig is. Hierdoor kunnen triggervertraging en ineffectieve ademteugen verminderen.

NAVA behandelt de oorzaak van auto-PEEP echter niet. Nog steeds moeten worden beoordeeld:

• expiratoire flow;
• totale PEEP;
• ademfrequentie;
• expiratoire tijd;
• bronchodilatatie;
• sputum en tubeweerstand;
• teugvolume;
• dynamische hyperinflatie.

Een neurologisch goed gesynchroniseerde ademteug kan nog steeds een ongunstige expiratoire tijd of groot teugvolume hebben.

NAVA bij ARDS

NAVA kan bij geselecteerde patiënten met ARDS worden toegepast wanneer spontane ademhaling gewenst en veilig wordt geacht.

Mogelijke voordelen zijn:

• betere synchronie;
• behoud van ademhalingsvariabiliteit;
• proportionele ondersteuning;
• behoud van diafragma-activiteit;
• minder vaste overondersteuning.

NAVA is bij ARDS echter niet automatisch longprotectief. Een patiënt met ernstige hypoxemie, acidose of hoge respiratoire drive kan een hoge Edi en krachtige inspiratoire spierdruk ontwikkelen. Dit kan leiden tot:

• grote teugvolumes;
• hoge transpulmonale druk;
• regionale overdistensie;
• pendelluft;
• mogelijk patient self-inflicted lung injury.

Ook wanneer de luchtwegdruk door een limiet wordt begrensd, kan de patiënt zelf nog een aanzienlijke negatieve pleuradruk genereren. Bij ARDS moeten daarom teugvolume per kilogram voorspeld lichaamsgewicht, PEEP, plateaudruk waar betrouwbaar meetbaar, driving pressure, Pmus en klinische ademarbeid worden gevolgd.

NAVA en diafragmaprotectieve beademing

Langdurige volledige passiviteit kan bijdragen aan ventilator-induced diaphragm dysfunction. Aan de andere kant kan excessieve inspiratoire belasting leiden tot vermoeidheid en door belasting veroorzaakte spierschade.

Diafragmaprotectieve beademing zoekt daarom een middenweg:

• voldoende activiteit om inactiviteitsatrofie te beperken;
• niet zoveel activiteit dat het diafragma overbelast raakt.

NAVA kan hierbij helpen doordat de Edi continu zichtbaar is en de ondersteuning proportioneel reageert op de neurale ademactiviteit. Een te hoog NAVA-level kan de Edi echter sterk onderdrukken, terwijl een te laag niveau excessieve belasting kan veroorzaken.

Er is nog geen universeel gevalideerde Edi-doelwaarde waarmee diafragmaprotectieve beademing bij iedere patiënt kan worden gegarandeerd. Edi moet worden gecombineerd met klinische ademarbeid, teugvolume, Pmus of oesofagusdruk en eventueel diafragma-echografie.

NAVA tijdens weaning

NAVA kan gedurende het ontwennen van mechanische beademing worden gebruikt. Naarmate de patiënt herstelt, kan het NAVA-level stapsgewijs worden verlaagd, zodat de patiënt een groter aandeel van de ademarbeid overneemt.

Tijdens het afbouwen moeten worden gevolgd:

• Edi-peak en Edi-min;
• ademfrequentie;
• teugvolume;
• minuutventilatie;
• PaCO₂ en pH;
• gebruik van hulpademhalingsspieren;
• comfort;
• frequentie en duur van back-upventilatie;
• hemodynamiek.

Een stijgende Edi tijdens verlaging van het NAVA-level is op zichzelf niet abnormaal: de patiënt moet immers meer neurale activiteit leveren. De vraag is of de toename passend en klinisch verdraagbaar is.

Een kleine studie bij patiënten die gereed waren voor een spontane ademhalingstest liet zien dat een SBT met NAVA een vergelijkbaar ademhalingspatroon kon geven als een SBT met Pressure Support, met minder asynchronie. NAVA vervangt echter geen volledige beoordeling van extubatiegeschiktheid.

Wat is NIV-NAVA?

NIV-NAVA is de non-invasieve toepassing van Neurally Adjusted Ventilatory Assist. De ondersteuning wordt via een masker, neusinterface of helm toegediend, terwijl de Edi-katheter de ademteugen triggert en de ondersteuning aanstuurt.

Het grote technische voordeel is dat het neurale trigger- en cycling-signaal niet afhankelijk is van de luchtlekkage rond de interface. Hierdoor kan NIV-NAVA bij lekkage beter gesynchroniseerd blijven dan non-invasieve Pressure Support.

Dit betekent niet dat lekkage volledig onbelangrijk wordt. Grote lekkage kan nog steeds:

• de geleverde druk verminderen;
• de FiO₂ beïnvloeden;
• de volumemeting verstoren;
• geluid en discomfort veroorzaken;
• de kwaliteit van de ondersteuning beperken.

NIV-NAVA is vooral onderzocht bij neonaten en kinderen. Bij volwassenen zijn fysiologische voordelen en betere synchronie beschreven, maar overtuigend bewijs voor lagere intubatie- of mortaliteitscijfers ontbreekt.

Wanneer kan NAVA worden overwogen?

NAVA kan worden overwogen bij spontaan ademende patiënten met:

• relevante patiënt-beademingsasynchronie tijdens Pressure Support;
• ineffectieve triggering;
• auto-PEEP;
• wisselende respiratoire drive;
• moeilijke of langdurige weaning;
• behoefte aan continue monitoring van diafragma-activiteit;
• grote lekkage tijdens NIV-NAVA;
• noodzaak tot proportionele in plaats van vaste ondersteuning.

De beschikbaarheid is beperkt tot compatibele Servo-beademingssystemen met een Edi-module en geschikte Edi-katheter. Productfuncties en instellingen kunnen per ventilatormodel, softwareversie en land verschillen.

Wanneer is NAVA minder geschikt of niet mogelijk?

NAVA kan niet betrouwbaar functioneren zonder bruikbaar Edi-signaal.

Mogelijke beperkingen zijn:

• afwezige of zeer lage respiratoire drive;
• diepe sedatie;
• neuromusculaire blokkade;
• ernstige beschadiging van de nervus phrenicus;
• volledige diafragmaparalyse;
• ernstige neuromusculaire transmissiestoornis;
• een onbetrouwbaar of niet te positioneren Edi-signaal;
• omstandigheden waarin een maagsonde niet veilig kan worden ingebracht;
• elektrische of bewegingsartefacten;
• frequente centrale apneu.

Bij een gedeeltelijke diafragmadysfunctie kan nog wel Edi aanwezig zijn, maar de elektrische activiteit hoeft dan niet betrouwbaar overeen te komen met de geleverde spierkracht.

Wanneer NAVA wordt gebruikt bij een patiënt met wisselende drive, moeten de back-upinstellingen passend zijn en moet de tijd in back-upventilatie actief worden gemonitord.

Mogelijke voordelen van NAVA

Betere patiënt-beademingssynchronie

Dit is het meest consistent aangetoonde voordeel. Zowel triggering als cycling zijn gekoppeld aan de neurale ademactiviteit en niet uitsluitend aan druk of flow.

Proportionele ondersteuning

De patiënt krijgt meer ondersteuning tijdens een krachtigere neurale inspiratie en minder tijdens een zwakkere ademteug. Hierdoor blijft natuurlijke variabiliteit in ademhaling behouden.

Minder invloed van luchtlekkage op timing

Vooral bij NIV-NAVA blijft de neurale trigger functioneren wanneer aanzienlijke lekkage rond de interface aanwezig is.

Monitoring van respiratoire drive

De Edi-curve blijft zichtbaar en kan helpen bij het herkennen van lage drive, hoge drive, asynchronie en veranderingen tijdens weaning.

Mogelijk gunstige weaninguitkomsten

Meta-analyses suggereren een bescheiden toename van het aantal beademingsvrije dagen en een lagere kans op weaningfalen. Het bewijs is gebaseerd op relatief weinig en heterogene onderzoeken.

Risico’s en beperkingen van NAVA

NAVA is niet automatisch longprotectief

Bij hoge respiratoire drive kunnen grote teugvolumes en hoge inspiratoire spierdrukken ontstaan.

Het Edi-signaal kan verkeerd worden geïnterpreteerd

Edi is elektrische activatie en geen directe meting van Pmus, ademarbeid of longstress.

Afhankelijkheid van een speciale katheter

De modus vereist correcte plaatsing, onderhoud en regelmatige controle van de Edi-katheter.

Technische artefacten

Beweging, slikken, hikken, elektrische interferentie en katheterverplaatsing kunnen het signaal tijdelijk verstoren.

Verlies van het signaal

Bij wegvallen van de Edi schakelt de ventilator over op back-upventilatie. Onvoldoende ingestelde back-upventilatie kan tot hypoventilatie leiden.

Complexere titratie

Er bestaat geen enkele universeel geaccepteerde methode om het optimale NAVA-level vast te stellen.

Beperkt bewijs voor grote klinische uitkomsten

NAVA verbetert de synchronie, maar een overtuigende daling van mortaliteit, IC-opnameduur of totale beademingsduur is niet voor alle patiëntengroepen aangetoond.

Wat zegt wetenschappelijk onderzoek over NAVA?

Een Franse multicenterstudie onderzocht 128 geïntubeerde volwassenen tijdens de vroege weaningfase. NAVA verminderde de asynchronie-index ten opzichte van Pressure Support, maar verbeterde het primaire eindpunt — zonder terugkeer naar assist-control in een gedeeltelijk ondersteunde modus blijven — niet significant. Ook werd geen statistisch significant mortaliteitsverschil gevonden.

Een systematische review en meta-analyse uit 2023 includeerde vijf gerandomiseerde onderzoeken met in totaal 643 volwassen IC-patiënten. NAVA was geassocieerd met gemiddeld 3,42 extra beademingsvrije dagen en minder weaningfalen. Er werd geen significant verschil gevonden in IC-mortaliteit, totale duur van mechanische beademing, ziekenhuisopnameduur of noodzaak tot tracheotomie. De auteurs omschreven het effect op klinische uitkomsten als bescheiden.

De huidige evidence ondersteunt NAVA daarom vooral als een fysiologisch aantrekkelijke ondersteuningsvorm die synchronie verbetert. Er is nog onvoldoende bewijs om NAVA als universeel superieur aan goed ingestelde Pressure Support of andere proportionele modi te beschouwen.

Hoe wordt een patiënt tijdens NAVA gemonitord?

Een volledige beoordeling omvat verschillende domeinen.

Edi en katheter

Controleer:

• Edi-curve;
• Edi-peak;
• Edi-min;
• kwaliteit en stabiliteit van het signaal;
• positie van de katheter;
• artefacten;
• tijd in back-upventilatie.

Beademingsondersteuning

Controleer:

• NAVA-level;
• PEEP;
• FiO₂;
• piekluchtwegdruk;
• druklimiet;
• teugvolume;
• minuutventilatie;
• totale en spontane ademfrequentie.

Ademarbeid

Controleer:

• gebruik van hulpademhalingsspieren;
• intrekkingen;
• comfort en dyspneu;
• Pmus, Pocc of oesofagusdruk indien beschikbaar;
• diafragma-echografie wanneer relevant.

Longprotectieve parameters

Controleer:

• teugvolume in ml/kg voorspeld lichaamsgewicht;
• plateaudruk wanneer betrouwbaar meetbaar;
• driving pressure;
• totale PEEP;
• expiratoire flow;
• tekenen van auto-PEEP.

Gaswisseling

Controleer:

• SpO₂;
• PaO₂;
• PaCO₂;
• pH;
• end-tidal CO₂ indien betrouwbaar.

Klinische toestand

Controleer:

• bewustzijn;
• sedatieniveau;
• hemodynamiek;
• pijn en angst;
• sputum;
• onderliggende oorzaak van een veranderde respiratoire drive.

Praktische interpretatie van veranderingen tijdens NAVA

 

BevindingMogelijke verklaringAandachtspuntEdi stijgt en teugvolume daaltOnvoldoende ondersteuning of slechtere longmechanicaNAVA-level, tube, sputum, compliantie en gaswisseling beoordelenEdi stijgt en teugvolume stijgtHogere respiratoire driveHypoxemie, pijn, koorts, acidose en risico op grote teugvolumes beoordelenEdi daalt na verhoging NAVA-levelOntlasting van het diafragmaControleren of Edi niet vrijwel verdwijnt en teugvolume veilig blijftZeer lage EdiOverondersteuning, sedatie, zwakte of slecht signaalKatheterpositie, medicatie, drive en neuromusculaire functie controlerenVeel back-upventilatieApneu, lage drive of signaalverliesApneutijd, katheter, sedatie en back-upinstellingen beoordelenHoge Edi maar druk bereikt limietZeer hoge drive of te lage druklimietOorzaak drive, longmechanica en veilige drukgrens beoordelenGoede synchronie maar hoge teugvolumesHoge drive of excessieve ondersteuningNAVA is niet automatisch longprotectief; Pmus en VT beoordelenOnregelmatige Edi-curveHikken, slikken, artefact of katheterverplaatsingSignaal en positioneringsscherm controleren

 

Veelgestelde vragen over NAVA

Waar staat NAVA voor?

NAVA staat voor Neurally Adjusted Ventilatory Assist. Het is een proportionele beademingsvorm die wordt aangestuurd door de elektrische activiteit van het diafragma.

Wat is een Edi-katheter?

Een Edi-katheter is een speciale maagsonde met elektroden die in de slokdarm ter hoogte van het diafragma worden geplaatst. De elektroden meten de elektrische diafragma-activiteit.

Wat betekent Edi?

Edi staat voor electrical activity of the diaphragm. De waarde wordt uitgedrukt in microvolt en geeft informatie over de elektrische activatie van het diafragma.

Is Edi hetzelfde als ademarbeid?

Nee. Edi meet elektrische spieractivatie. De werkelijke ademarbeid hangt ook af van spierkracht, drukontwikkeling, longmechanica, teugvolume en inspiratieduur.

Wat bepaalt het NAVA-level?

Het NAVA-level bepaalt hoeveel druk de ventilator per microvolt Edi levert. Een hoger niveau geeft bij dezelfde Edi meer ondersteuning.

Is NAVA drukgestuurd?

NAVA levert drukondersteuning, maar de druk is niet vooraf vast. De druk varieert proportioneel met de Edi van de patiënt.

Kan een volledig gesedeerde patiënt met NAVA worden beademd?

Alleen wanneer voldoende spontane respiratoire drive en een bruikbaar Edi-signaal aanwezig blijven. Bij afwezige drive schakelt de ventilator over op de ingestelde back-upmodus.

Is NAVA geschikt bij spierverslapping?

Nee. Bij volledige neuromusculaire blokkade ontstaat geen bruikbaar diafragmasignaal. De patiënt moet dan met een gecontroleerde beademingsvorm worden ondersteund.

Wat is het verschil tussen NAVA en Pressure Support?

Bij Pressure Support krijgt iedere ademteug een vooraf ingestelde drukondersteuning. Bij NAVA varieert de druk binnen en tussen ademteugen in verhouding tot de elektrische diafragma-activiteit.

Vermindert NAVA asynchronie?

Ja. Onderzoeken tonen consequent minder patiënt-beademingsasynchronie dan bij Pressure Support. Het effect op mortaliteit en totale opnameduur is echter niet overtuigend aangetoond.

Is NAVA longprotectief?

Niet automatisch. NAVA kan een fysiologisch ademhalingspatroon en variabele teugvolumes ondersteunen, maar bij hoge respiratoire drive kunnen nog steeds grote teugvolumes en hoge transpulmonale drukken ontstaan.

Kan NAVA non-invasief worden gebruikt?

Ja. Bij NIV-NAVA wordt de ondersteuning via een masker, neusinterface of helm toegediend. De Edi-katheter blijft het trigger- en regelsignaal leveren.

Kan NAVA worden gebruikt tijdens weaning?

Ja. Het NAVA-level kan tijdens herstel geleidelijk worden verlaagd. De patiënt moet daarnaast op ademarbeid, gaswisseling en extubatiegeschiktheid worden beoordeeld.

Conclusie

NAVA is een spontane en proportionele beademingsmodus waarbij de elektrische activiteit van het diafragma wordt gebruikt om de mechanische ondersteuning te starten, vorm te geven en te beëindigen.

De Edi-katheter registreert het neurale diafragmasignaal. Het NAVA-level bepaalt hoeveel druk per microvolt Edi wordt geleverd. Hierdoor krijgt de patiënt bij een krachtigere neurale inspiratie meer ondersteuning en bij een zwakkere inspiratie minder.

Het belangrijkste aangetoonde voordeel van NAVA is een betere patiënt-beademingssynchronie. De modus kan vooral nuttig zijn bij ineffectieve triggering, auto-PEEP, wisselende ademvraag en moeilijke weaning.

NAVA heeft ook beperkingen. De modus vereist een betrouwbare respiratoire drive, een functionerende neuromusculaire verbinding en een correct geplaatste Edi-katheter. Edi is bovendien geen directe meting van Pmus of longstress.

Ook tijdens NAVA moeten teugvolume, PEEP, longdrukken, gaswisseling, ademarbeid, hemodynamiek en tijd in back-upventilatie actief worden gevolgd. NAVA kan de beademing beter op de patiënt laten aansluiten, maar neemt de klinische beoordeling niet over.

Medische disclaimer: deze tekst is bedoeld voor educatie van zorgprofessionals en vervangt geen lokale beademingsprotocollen, officiële producthandleidingen, NAVA-scholing of patiëntspecifieke besluitvorming door een bevoegd behandelteam. Beschikbare functies en instellingen kunnen per ventilatormodel en softwareversie verschillen.

NAVA-katheter en positionering in de oesofagus. De NAVA-katheter wordt via de neus of mond in de oesofagus gebracht. De MG-elektrodes moeten deels boven en deels onder het diafragma gepositioneerd worden om te voorkomen dat bij bewegen van het diafragma tijdens de ademhaling geen elektrische activiteit meer gedetecteerd kan worden. De NAVA-katheter kan ook gebruikt worden voor toediening van voeding, medicatie en vocht in de maag.

Bronnen: