Non invasieve beademing(NIV)

Non-invasieve ventilatie, afgekort tot NIV, is een vorm van ademhalingsondersteuning waarbij positieve luchtwegdruk wordt toegediend zonder endotracheale tube of tracheacanule. De beademing wordt meestal via een neus-mondmasker, volledig gezichtsmasker of helm toegediend.

NIV kan de ademarbeid verminderen, het teugvolume vergroten, de gaswisseling verbeteren en een endotracheale intubatie voorkomen. De behandeling is vooral effectief bij acute hypercapnische respiratoire insufficiëntie door een COPD-exacerbatie en bij acuut cardiogeen longoedeem. Bij acute hypoxemische respiratoire insufficiëntie, pneumonie en ARDS is de kans op NIV-falen groter en is intensieve monitoring noodzakelijk om uitstel van een noodzakelijke intubatie te voorkomen.

NIV is geen vervanging voor invasieve beademing wanneer een patiënt de luchtweg niet kan beschermen, circulatoir instabiel is, een ademstilstand dreigt of ondanks optimale NIV snel verslechtert. Voor de start moet daarom altijd een behandel- en escalatieplan worden vastgelegd.

Wat is non-invasieve ventilatie?

Bij NIV wordt via een passend masker of een helm positieve druk op de luchtwegen aangebracht. Deze druk ondersteunt de spontane ademhaling van de patiënt.

De patiënt blijft in principe zelf ademen. De beademingsmachine kan daarbij:

• een positieve druk tijdens de expiratie handhaven;
• extra druk tijdens de inspiratie leveren;
• ademteugen ondersteunen wanneer de patiënt deze zelf start;
• een minimale back-upfrequentie leveren wanneer de spontane ademhaling afneemt.

Doordat geen tube door de stembanden wordt ingebracht, blijven spreken, slikken en ophoesten deels mogelijk. Tegelijkertijd is de luchtweg niet beschermd tegen aspiratie en kan luchtlekkage rond het masker de effectiviteit van de ondersteuning verminderen.

Wat is het verschil tussen NIV, CPAP en BiPAP?

De begrippen NIV, CPAP en BiPAP worden regelmatig door elkaar gebruikt, maar betekenen niet precies hetzelfde.

NIV

NIV is de overkoepelende term voor ademhalingsondersteuning met positieve druk zonder invasieve luchtweg. In de acute zorg wordt met NIV meestal bilevel positive airway pressure bedoeld: een hoger drukniveau tijdens de inspiratie en een lager drukniveau tijdens de expiratie.

CPAP

Bij Continuous Positive Airway Pressure wordt tijdens de gehele ademcyclus één continu positief drukniveau aangehouden.

CPAP:

• verhoogt het eindexpiratoire longvolume;
• kan alveolaire collaps verminderen;
• ondersteunt de oxygenatie;
• levert geen afzonderlijke inspiratoire drukondersteuning.

De patiënt moet bij CPAP zelf de volledige druk produceren die nodig is om een ademteug te genereren. CPAP ontlast de inspiratoire ademhalingsspieren daarom minder direct dan bilevel-NIV.

Bilevel-NIV of BiPAP

Bij bilevel-NIV worden twee drukniveaus gebruikt:

• IPAP: inspiratory positive airway pressure;
• EPAP: expiratory positive airway pressure.

Het verschil tussen IPAP en EPAP vormt de pressure support:

Pressure support = IPAP − EPAP

Bijvoorbeeld:

• IPAP: 16 cmH₂O;
• EPAP: 6 cmH₂O;
• pressure support: 10 cmH₂O.

De pressure support helpt de patiënt bij de inspiratie en kan het teugvolume verhogen en de ademarbeid verminderen. EPAP heeft een werking die vergelijkbaar is met PEEP en ondersteunt vooral de oxygenatie en het openhouden van luchtwegen en alveolaire longdelen.

De handelsnaam BiPAP is oorspronkelijk merkgebonden, maar wordt in de praktijk vaak gebruikt als algemene benaming voor bilevel-NIV.

Is high-flow zuurstof ook NIV?

High-flow nasal oxygen, HFNO of HFNC, is geen klassieke vorm van NIV. Bij high-flow wordt verwarmde en bevochtigde zuurstof met een hoge flow via een neusbril toegediend.

High-flow kan:

• een stabiele FiO₂ leveren;
• de anatomische dode ruimte uitspoelen;
• de inspiratoire flowbehoefte beter volgen;
• een beperkte positieve luchtwegdruk veroorzaken;
• comfortabeler zijn dan een strak masker.

HFNO levert echter geen afzonderlijk instelbare pressure support zoals bilevel-NIV. Bij acute hypoxemische respiratoire insufficiëntie zonder hypercapnie geldt high-flow tegenwoordig vaak als voorkeursvorm van niet-invasieve zuurstofondersteuning. NIV kan bij geselecteerde patiënten worden overwogen, maar heeft een hogere kans op intolerantie, grote teugvolumes en behandelfalen.

Hoe werkt NIV fysiologisch?

De werking van NIV hangt af van de toegepaste drukniveaus en de onderliggende pathofysiologie.

Vermindering van de inspiratoire ademarbeid

Tijdens spontane ademhaling moeten de inspiratoire spieren druk genereren om:

• de elastische terugveerkracht van longen en thoraxwand te overwinnen;
• lucht door de luchtwegen te verplaatsen;
• eventueel aanwezige auto-PEEP te overwinnen;
• een voldoende teugvolume te produceren.

De inspiratoire pressure support neemt een deel van deze drukontwikkeling over. Daardoor hoeft de patiënt minder Pmus of inspiratoire spierdruk te leveren.

Een passende pressure support kan leiden tot:

• een groter teugvolume;
• een lagere ademfrequentie;
• minder gebruik van hulpademhalingsspieren;
• vermindering van dyspneu;
• betere alveolaire ventilatie;
• daling van de PaCO₂.

Effect van EPAP

EPAP handhaaft positieve druk aan het einde van de expiratie. Hierdoor kan EPAP:

• kleine luchtwegen openhouden;
• expiratoire alveolaire collaps verminderen;
• het eindexpiratoire longvolume vergroten;
• de oxygenatie verbeteren;
• bij expiratoire flowlimitering een deel van de inspiratoire drempelbelasting door auto-PEEP compenseren.

Wanneer EPAP wordt verhoogd zonder IPAP mee te verhogen, wordt het verschil tussen beide drukken kleiner. De pressure support en daarmee de ondersteuning van de ventilatie nemen dan af.

Effect op het hart

Positieve intrathoracale druk kan de veneuze retour verminderen, maar verlaagt ook de transmuraledruk en afterload van de linkerventrikel. Bij acuut cardiogeen longoedeem kan CPAP of bilevel-NIV daardoor zowel de oxygenatie als de cardiale belasting gunstig beïnvloeden. De ERS/ATS-richtlijn beveelt CPAP of bilevel-NIV aan bij acute respiratoire insufficiëntie door cardiogeen longoedeem.

Wanneer wordt NIV gebruikt?

NIV bij een acute COPD-exacerbatie

De sterkste indicatie voor acute bilevel-NIV is een COPD-exacerbatie met acute hypercapnische respiratoire acidose.

Door ernstige luchtwegobstructie, dynamische hyperinflatie en spiervermoeidheid kan de patiënt onvoldoende alveolair ventileren. Hierdoor stijgt de PaCO₂ en daalt de pH.

NIV wordt doorgaans overwogen wanneer na optimale medicamenteuze behandeling sprake blijft van:

• een pH lager dan 7,35;
• een verhoogde PaCO₂;
• tachypneu of verhoogde ademarbeid.

NIV verlaagt bij deze patiënten de kans op intubatie en verbetert de overleving. Het voordeel is aangetoond in gerandomiseerde onderzoeken en vormt een kernonderdeel van internationale richtlijnen voor acute hypercapnische respiratoire insufficiëntie.

Er bestaat geen absolute pH-grens waaronder NIV nooit geprobeerd mag worden, maar ernstige acidose vergroot de kans op falen. Bij een zeer lage of verder dalende pH moet NIV worden toegepast op een locatie waar directe intubatie mogelijk is.

Zuurstofdoel bij COPD

Bij patiënten met risico op hypercapnische respiratoire insufficiëntie wordt zuurstof doorgaans voorzichtig getitreerd, vaak naar een SpO₂ van ongeveer 88–92%. Een onnodig hoge FiO₂ kan de hypercapnie verergeren. Herhaalde bloedgasanalyses blijven nodig om pH, PaCO₂ en oxygenatie te beoordelen.

NIV bij cardiogeen longoedeem

Bij acuut cardiogeen longoedeem kunnen zowel CPAP als bilevel-NIV worden toegepast.

Positieve luchtwegdruk kan:

• de oxygenatie verbeteren;
• alveolaire collaps verminderen;
• de ademarbeid verlagen;
• de afterload van de linkerventrikel verminderen;
• de noodzaak tot intubatie verkleinen.

Bilevel-NIV kan vooral zinvol zijn wanneer naast hypoxemie ook hypercapnie of uitgesproken ademspiervermoeidheid aanwezig is. Bij een patiënt die voornamelijk hypoxemisch is en voldoende ventileert, kan CPAP voldoende zijn.

NIV vervangt de behandeling van de cardiale oorzaak niet. Diuretica, vaatverwijding, behandeling van ischemie of ritmestoornissen en hemodynamische ondersteuning blijven afhankelijk van de klinische situatie noodzakelijk.

NIV bij acute hypoxemische respiratoire insufficiëntie

Acute hypoxemische respiratoire insufficiëntie kan ontstaan door onder andere:

• pneumonie;
• ARDS;
• aspiratie;
• longcontusie;
• ernstige virale pneumonie;
• diffuse atelectase.

Bij deze patiënten is NIV minder voorspelbaar succesvol dan bij COPD of cardiogeen longoedeem. De benodigde FiO₂ en PEEP zijn vaak hoog en de respiratoire drive kan sterk verhoogd zijn.

Een patiënt kan tijdens NIV grote teugvolumes en sterke negatieve pleurale drukschommelingen ontwikkelen. Hierdoor kan de transpulmonale druk toenemen en kan mogelijk patiëntzelfgeïnduceerde longschade ontstaan. NIV-falen bij hypoxemische respiratoire insufficiëntie is bovendien geassocieerd met een slechte prognose, vooral wanneer intubatie te lang wordt uitgesteld.

Daarom geldt bij de novo hypoxemische respiratoire insufficiëntie:

• selecteer patiënten zorgvuldig;
• gebruik NIV bij voorkeur in een bewaakte omgeving;
• beoordeel binnen korte tijd de respons;
• monitor ademarbeid en teugvolume;
• zorg dat onmiddellijke intubatie mogelijk is;
• stel intubatie niet uit bij verslechtering.

High-flow nasal oxygen heeft in deze patiëntengroep vaak de voorkeur als initiële ondersteuning. NIV kan worden gebruikt wanneer er een specifieke fysiologische reden is, voldoende expertise aanwezig is en de patiënt intensief kan worden gevolgd.

NIV bij ARDS

Bij ARDS is het functionele longvolume verminderd en is de longschade heterogeen verdeeld. Grote spontane teugvolumes kunnen de relatief kleine hoeveelheid nog belucht longweefsel overmatig belasten.

NIV kan bij mild en geselecteerd ARDS een intubatie soms voorkomen, maar de faalkans neemt toe naarmate de hypoxemie en orgaandisfunctie ernstiger zijn. Een hoge respiratoire drive, een laag PaO₂/FiO₂-ratio, shock en een slechte respons in het eerste uur zijn ongunstige signalen.

Wanneer NIV bij ARDS wordt toegepast, moet aandacht worden besteed aan:

• teugvolume;
• ademfrequentie;
• PEEP;
• FiO₂;
• P0.1 of andere driveparameters;
• Pmus of oesofagusdruk indien beschikbaar;
• hemodynamiek;
• tekenen van NIV-falen.

NIV na extubatie

NIV kan bij geselecteerde patiënten direct na extubatie worden toegepast om post-extubatiefalen te voorkomen.

Dit is vooral relevant bij patiënten met een verhoogd risico, bijvoorbeeld door:

• chronische respiratoire aandoeningen;
• chronisch hartfalen;
• hypercapnie tijdens de spontane ademhalingstest;
• hogere leeftijd;
• obesitas of hypoventilatie;
• eerdere mislukte extubatie.

De ERS/ATS-richtlijn suggereert preventieve NIV na extubatie bij hoogrisicopatiënten. Nieuwere richtlijnen voor high-flow suggereren eveneens dat NIV bij patiënten met een hoog risico op extubatiefalen de voorkeur kan hebben boven alleen HFNO.

Dit moet worden onderscheiden van rescue-NIV bij reeds ontstane post-extubatoire respiratoire insufficiëntie. In een onderzoek bij een ongeschikte, niet-geselecteerde populatie voorkwam rescue-NIV re-intubatie niet en was er bezorgdheid over uitgestelde re-intubatie. NIV mag daarom bij duidelijke post-extubatoire achteruitgang niet automatisch worden gebruikt om intubatie uit te stellen.

Postoperatieve NIV

Na grote buik-, thorax- of hartchirurgie kan positieve-drukondersteuning de gaswisseling verbeteren en atelectase verminderen. NIV kan therapeutisch worden gebruikt bij geselecteerde patiënten met postoperatieve respiratoire insufficiëntie, mits de luchtweg veilig is en er geen onbehandelde chirurgische complicatie bestaat.

De resultaten van preventieve NIV zijn niet in alle postoperatieve patiëntengroepen gelijk. Een multicentrisch onderzoek bij hoogrisicopatiënten vond geen afname van postoperatieve respiratoire insufficiëntie met routinematige profylactische NIV en beschreef een aanzienlijke mate van ongemak en vroegtijdig stoppen. NIV moet daarom patiëntspecifiek worden ingezet en niet automatisch na iedere grote operatie.

Obesitashypoventilatiesyndroom

Patiënten met obesitashypoventilatiesyndroom kunnen acute hypercapnische respiratoire insufficiëntie ontwikkelen, vaak in combinatie met obstructief slaapapneu, longoedeem, infectie of sederende medicatie.

Bilevel-NIV kan bij acute decompensatie worden gebruikt om de alveolaire ventilatie te verbeteren. Vaak is een relatief hogere EPAP nodig vanwege collaps van de bovenste luchtweg en verhoogde pleurale druk. De instellingen moeten zorgvuldig worden opgebouwd, omdat hoge drukken gevolgen kunnen hebben voor comfort, lekkage en hemodynamiek.

Neuromusculaire aandoeningen en thoraxwandafwijkingen

Bij neuromusculaire zwakte of ernstige thoraxwandrestrictie kan NIV de ventilatie ondersteunen wanneer de ademhalingsspieren onvoldoende druk kunnen produceren.

Hypercapnie kan bij deze patiënten relatief laat ontstaan. Een dalende vitale capaciteit, zwakke hoest, orthopneu, vermoeidheid en oppervlakkige ademhaling kunnen daarom belangrijke alarmsignalen zijn.

NIV is alleen effectief wanneer secreet voldoende kan worden verwijderd. Bij een zwakke hoest kan mechanische hoestondersteuning, fysiotherapie of uitzuigen noodzakelijk zijn.

NIV als behandelplafond of palliatieve behandeling

Bij patiënten met een niet-intuberenbeleid kan NIV worden gebruikt wanneer er een potentieel reversibele oorzaak van respiratoire insufficiëntie bestaat. Daarnaast kan NIV in een palliatieve situatie worden ingezet om dyspneu te verminderen.

Het doel moet vooraf duidelijk worden vastgelegd:

• levensverlengende behandeling van een reversibele aandoening;
• een tijdgebonden proefbehandeling;
• symptoomverlichting zonder escalatie naar intubatie.

Een systematische review liet zien dat een deel van de patiënten met een niet-intuberenbeleid een ziekenhuisopname met NIV overleeft, waarbij de uitkomst sterk afhankelijk is van de onderliggende aandoening. Bij uitsluitend comfortgerichte behandeling moet de belasting van masker, geluid, communicatieproblemen en angst steeds worden afgewogen tegen de vermindering van dyspneu.

Wanneer moet NIV niet worden gebruikt?

Niet iedere contra-indicatie is absoluut. De ernst, beschikbare expertise en mogelijkheid tot directe intubatie bepalen of een korte NIV-proef verantwoord is.

NIV is doorgaans niet geschikt of niet veilig bij:

• ademstilstand of dreigende respiratoire arrest;
• hartstilstand;
• onvermogen om de luchtweg te beschermen;
• onbeheersbaar braken of zeer hoog aspiratierisico;
• ernstige hemodynamische instabiliteit;
• ernstige bewustzijnsdaling zonder reversibele hypercapnische oorzaak;
• grote hoeveelheden secreet die niet kunnen worden opgehoest;
• ernstige agitatie of onbeheersbare intolerantie;
• vaste bovensteluchtwegobstructie;
• ernstig aangezichtstrauma of brandwonden;
• recent aangezichts- of bovensteluchtwegchirurgie, afhankelijk van de ingreep;
• een onbehandelde pneumothorax.

Een verlaagd bewustzijn bij hypercapnische encefalopathie is niet altijd een absolute contra-indicatie. Wanneer de bewustzijnsdaling waarschijnlijk door CO₂-retentie wordt veroorzaakt, kan NIV onder zeer intensieve bewaking soms snel verbetering geven. Een mislukte proef mag een noodzakelijke intubatie echter niet vertragen.

Welke maskers worden gebruikt bij NIV?

Neus-mondmasker

Een oronasaal masker bedekt mond en neus en wordt bij acute NIV vaak als eerste interface gebruikt. Het beperkt luchtverlies via de mond en is geschikt bij tachypneu.

Nadelen zijn:

• druk op de neusbrug;
• claustrofobie;
• moeilijker spreken en ophoesten;
• risico op lekkage rond ogen en wangen;
• grotere gevolgen bij braken.

Volledig gezichtsmasker

Een total-face-masker bedekt vrijwel het hele gezicht. De druk wordt over een groter oppervlak verdeeld, waardoor beschadiging van de neusbrug kan afnemen.

Het masker kan een alternatief zijn bij:

• drukletsel;
• grote lekkage;
• een ongeschikte gezichtsvorm;
• intolerantie voor een oronasaal masker.

Neusmasker

Een neusmasker is vaak comfortabeler, maar bij acute respiratoire insufficiëntie kan lucht via de mond ontsnappen. Het wordt vaker bij chronische of nachtelijke NIV gebruikt dan bij ernstig acute patiënten.

Helm

Een NIV-helm omsluit het gehele hoofd en sluit rond de hals af. Een helm kan drukletsel op het gezicht verminderen en soms langer worden verdragen.

De grote interne ruimte en compliantie van de helm kunnen echter leiden tot:

• CO₂-rebreathing;
• vertraagde drukoverdracht;
• moeilijkere triggering;
• asynchronie;
• behoefte aan voldoende hoge flow en specifieke instellingen.

Onderzoek naar helm-NIV bij hypoxemische respiratoire insufficiëntie laat wisselende resultaten zien. In sommige onderzoeken verminderde helm-NIV intubatie ten opzichte van high-flow of gezichtsmasker-NIV, terwijl andere multicentrische onderzoeken geen mortaliteitsvoordeel vonden. De techniek vereist specifieke ervaring en mag niet als uitwisselbaar met mask-NIV worden beschouwd.

Welke NIV-instellingen zijn belangrijk?

IPAP

IPAP is de druk tijdens de inspiratie. Een hogere IPAP vergroot, bij gelijkblijvende EPAP, de pressure support.

Een verhoging van IPAP kan:

• het teugvolume vergroten;
• de ademarbeid verminderen;
• het minuutvolume verhogen;
• PaCO₂ verlagen;
• patiëntcomfort verbeteren wanneer ondersteuning onvoldoende was.

Een te hoge IPAP kan leiden tot:

• grote teugvolumes;
• lekkage;
• maaginsufflatie;
• discomfort;
• delayed cycling;
• overondersteuning.

EPAP

EPAP is de druk die tijdens de expiratie wordt gehandhaafd en is fysiologisch vergelijkbaar met PEEP.

Een hogere EPAP kan:

• oxygenatie verbeteren;
• luchtwegen openhouden;
• alveolaire collaps verminderen;
• een deel van auto-PEEP compenseren;
• obstructieve apneus verminderen.

Wanneer EPAP wordt verhoogd terwijl IPAP gelijk blijft, daalt de pressure support. Om dezelfde inspiratoire ondersteuning te behouden, moet IPAP soms evenredig worden verhoogd.

FiO₂

Zuurstof wordt aan het NIV-circuit toegevoegd of via een ventilator met geïntegreerde menging toegediend. De werkelijk geleverde FiO₂ kan bij eenvoudige bilevelapparaten variëren door:

• hoogte van de zuurstofflow;
• locatie waar zuurstof wordt toegevoegd;
• totale inspiratoire flow;
• luchtlekkage;
• gebruikte interface;
• drukinstellingen.

Bij IC-ventilatoren kan de FiO₂ doorgaans rechtstreeks worden ingesteld.

Back-upfrequentie

In de S/T-modus ondersteunt de ventilator spontane ademteugen, maar levert het apparaat ook een minimale ademfrequentie wanneer de patiënt onvoldoende vaak ademt.

De back-upfrequentie is vooral relevant bij:

• wisselende respiratoire drive;
• neuromusculaire zwakte;
• obesitashypoventilatie;
• centrale hypoventilatie;
• sedatie.

Inspiratietijd

De inspiratietijd van verplichte ademteugen bepaalt hoelang IPAP wordt aangehouden.

Bij obstructieve longmechanica is voldoende tijd voor expiratie belangrijk. Een te lange inspiratietijd of hoge frequentie kan auto-PEEP en dynamische hyperinflatie bevorderen.

Rise time

De rise time bepaalt hoe snel de druk van EPAP naar IPAP stijgt.

Een te langzame rise time kan leiden tot:

• onvoldoende initiële flow;
• flowhonger;
• hogere ademarbeid.

Een zeer snelle rise time kan oncomfortabel zijn en lekkage of drukovershoot veroorzaken.

Trigger en cycling

De inspiratoire trigger bepaalt hoeveel inspanning nodig is om ondersteuning te starten. Het cyclingcriterium bepaalt wanneer de ventilator van IPAP naar EPAP terugschakelt.

Lekkage kan zowel triggering als cycling verstoren. Een NIV-ventilator moet daarom een goede lekkagecompensatie hebben.

Voorbeeld van startinstellingen bij hypercapnische respiratoire insufficiëntie

Er bestaat geen universeel NIV-recept. Instellingen moeten worden aangepast aan diagnose, patiëntgrootte, comfort, bloedgas en longmechanica.

Een volwassen NIV-algoritme gebaseerd op de BTS/ICS-richtlijn noemt als mogelijk beginpunt:

• IPAP: ongeveer 10–15 cmH₂O;
• EPAP: ongeveer 4 cmH₂O;
• back-upfrequentie: ongeveer 12–16 per minuut.

De IPAP kan vervolgens in korte stappen worden verhoogd wanneer teugvolume, ademarbeid of CO₂-eliminatie onvoldoende verbeteren. Bij veel patiënten met acute hypercapnische respiratoire insufficiëntie is uiteindelijk een IPAP van 20 cmH₂O of hoger nodig. Hogere drukken moeten door ervaren professionals worden ingesteld en bewaakt. Deze waarden zijn voorbeelden en vervangen geen lokaal protocol.

Hoe wordt NIV gestart?

Een goede start beïnvloedt zowel de effectiviteit als de tolerantie.

Een praktische aanpak bestaat uit:

1. uitleggen wat de behandeling doet en wat de patiënt kan verwachten;
2. de patiënt zo mogelijk rechtop positioneren;
3. de juiste maat en interface kiezen;
4. het masker eerst rustig tegen het gezicht houden;
5. NIV met relatief lage, verdraagbare druk starten;
6. drukondersteuning geleidelijk verhogen;
7. lekkage en synchronie controleren;
8. zuurstof titreren;
9. een bloedgas en klinische herbeoordeling plannen;
10. vooraf vastleggen bij welke criteria wordt geïntubeerd.

Het masker moet voldoende aansluiten, maar niet onnodig strak worden aangetrokken. Een strak masker voorkomt niet iedere lekkage en vergroot het risico op drukletsel.

Hoe wordt het effect van NIV beoordeeld?

De eerste één tot twee uur zijn belangrijk. Bij een succesvolle behandeling is vaak relatief snel een verbetering zichtbaar.

Klinische parameters

Controleer:

• ademfrequentie;
• hartfrequentie;
• bloeddruk;
• bewustzijn;
• gebruik van hulpademhalingsspieren;
• dyspneu en comfort;
• thoraxexcursies;
• hoeveelheid secreet;
• lekkage;
• patiënt-ventilatorsynchronie.

Gaswisseling

Controleer:

• pH;
• PaCO₂;
• PaO₂;
• bicarbonaat;
• SpO₂;
• FiO₂.

Bij hypercapnische respiratoire insufficiëntie moet doorgaans binnen ongeveer één uur na starten of een belangrijke instellingswijziging een bloedgas worden herhaald.

Ventilatorgegevens

Controleer:

• uitgeademd teugvolume;
• minuutvolume;
• spontane en verplichte frequentie;
• lekkage;
• bereikte IPAP en EPAP;
• inspiratoire en expiratoire flow;
• aanwezigheid van auto-PEEP;
• asynchronieën.

Teugvolumes moeten voorzichtig worden geïnterpreteerd, omdat lekkage de volumemeting kan verstoren.

Signalen van een gunstige respons

Een succesvolle NIV-behandeling wordt meestal gekenmerkt door een combinatie van:

• afname van de ademfrequentie;
• minder gebruik van hulpademhalingsspieren;
• verbetering van comfort en bewustzijn;
• stijging van de pH;
• daling van PaCO₂ bij hypercapnische insufficiëntie;
• verbetering van oxygenatie;
• adequate teugvolumes;
• goede tolerantie van het masker;
• stabiele hemodynamiek.

Een verbetering van alleen de SpO₂ is onvoldoende. Een patiënt kan een goede saturatie hebben terwijl de ademarbeid, hypercapnie of circulatie verslechtert.

Wanneer faalt NIV?

NIV-falen moet vroeg worden herkend. Mogelijke alarmsignalen zijn:

• persisterende of toenemende tachypneu;
• dalende pH;
• stijgende PaCO₂;
• toenemende hypoxemie ondanks hoge FiO₂ en EPAP;
• verslechterend bewustzijn;
• hemodynamische instabiliteit;
• uitputting of afnemende ademexcursies;
• onbeheersbare lekkage;
• ernstige asynchronie;
• onvermogen secreet te verwijderen;
• braken of aspiratie;
• intolerantie ondanks optimalisatie;
• grote teugvolumes en excessieve ademarbeid bij hypoxemisch longfalen.

Bij falen moet worden beoordeeld of de oorzaak corrigeerbaar is, bijvoorbeeld een slecht passend masker, verkeerde instellingen, sputumretentie of onvoldoende behandeling van de onderliggende ziekte.

Wanneer een patiënt voor invasieve beademing in aanmerking komt en ondanks snelle optimalisatie niet verbetert, moet intubatie niet worden uitgesteld.

HACOR-score bij NIV-falen

De HACOR-score gebruikt:

• Heart rate;
• Acidosis;
• Consciousness;
• Oxygenation;
• Respiratory rate.

De score kan na één tot twee uur NIV helpen om bij hypoxemische respiratoire insufficiëntie patiënten met een hoge kans op NIV-falen te herkennen. De vernieuwde HACOR-score voegt ook klinische uitgangskenmerken toe.

De score ondersteunt de beoordeling, maar vervangt geen klinisch onderzoek of besluitvorming over intubatie. Hij is bovendien niet voor iedere diagnose en NIV-populatie even goed gevalideerd.

Patiënt-ventilatorasynchronie tijdens NIV

Luchtlekkage is een belangrijke oorzaak van asynchronie bij NIV.

Mogelijke problemen zijn:

Ineffectieve triggering

De patiënt doet een inspiratoire poging, maar de ventilator start geen ondersteuning.

Oorzaken zijn onder andere:

• auto-PEEP;
• spierzwakte;
• ongevoelige trigger;
• lekkage;
• onvoldoende pressure support.

Autotriggering

De ventilator levert ademteugen zonder echte inspiratoire poging. Dit kan worden veroorzaakt door:

• grote lekkage;
• beweging van het masker;
• condens in het circuit;
• een te gevoelige trigger.

Delayed cycling

De ventilator blijft IPAP geven terwijl de patiënt al wil uitademen. Dit komt onder andere voor bij obstructie, hoge pressure support en lekkage.

Premature cycling

De ventilator schakelt te vroeg naar EPAP, terwijl de neurale inspiratie nog doorgaat. Hierdoor kan de patiënt direct opnieuw triggeren.

Optimalisatie kan bestaan uit het aanpassen van:

• maskertype en pasvorm;
• triggergevoeligheid;
• rise time;
• IPAP en EPAP;
• inspiratietijd;
• expiratoir cyclingcriterium.

Mogelijke complicaties van NIV

Drukletsel

Druk op de neusbrug, wangen of het voorhoofd kan roodheid, blaarvorming of huidnecrose veroorzaken.

Preventieve maatregelen zijn:

• een passende maskermaat;
• alleen noodzakelijke spanning op de banden;
• huidinspectie;
• beschermend verband op risicoplaatsen;
• wisselen van interface;
• geplande NIV-pauzes wanneer dit veilig is.

Luchtlekkage

Lekkage kan leiden tot:

• onvoldoende pressure support;
• verminderde oxygenatie;
• droge ogen;
• autotriggering;
• slaapverstoring;
• onnauwkeurige volumemeting.

Niet iedere lekkage hoeft volledig te worden opgeheven. Het doel is een klinisch acceptabele lekkage met voldoende ondersteuning en comfort.

Droge mond en luchtwegen

Hoge flow kan droogheid, taai secreet en discomfort veroorzaken. Verwarmde bevochtiging kan bij geselecteerde patiënten het comfort en secreetmanagement verbeteren.

Maaginsufflatie

Positieve druk kan lucht in de maag blazen. Dit kan buikdistensie, misselijkheid en aspiratierisico veroorzaken.

Een maagsonde kan soms nodig zijn, maar kan tegelijkertijd extra maskerlekkage veroorzaken.

Aspiratie

Omdat de luchtweg niet door een cuff wordt beschermd, blijft aspiratie mogelijk. Braken, verminderd bewustzijn en een slechte slikfunctie vergroten dit risico.

Hypotensie

Hoge intrathoracale druk kan de veneuze retour verminderen. Dit risico is groter bij:

• hypovolemie;
• hoge EPAP;
• hoge gemiddelde luchtwegdruk;
• rechterventrikeldisfunctie.

Pneumothorax

Barotrauma is zeldzaam, maar mogelijk. Een onbehandelde pneumothorax kan door positieve-drukbeademing snel verslechteren.

Claustrofobie en angst

Een strak masker kan paniek, agitatie of gevoel van verstikking veroorzaken. Uitleg, coaching, een andere interface en rustige drukopbouw zijn vaak belangrijker dan direct gebruik van sederende medicatie.

Kan sedatie worden gebruikt tijdens NIV?

Sedatie kan de tolerantie soms verbeteren, maar kan ook:

• de respiratoire drive onderdrukken;
• de luchtwegbescherming verminderen;
• hypercapnie verergeren;
• aspiratie maskeren;
• NIV-falen minder zichtbaar maken.

Sedatie tijdens acute NIV hoort daarom alleen plaats te vinden in een bewaakte omgeving, door professionals die direct kunnen ingrijpen. Eerst moeten pijn, maskertype, lekkage, drukopbouw en patiënt-ventilatorsynchronie worden geoptimaliseerd.

Verpleegkundige aandachtspunten bij NIV

Belangrijke aandachtspunten zijn:

• continu bewaken van SpO₂ en klinische toestand;
• frequent controleren van ademfrequentie en bewustzijn;
• observeren van thoraxexcursies en ademarbeid;
• beoordelen van maskerlekkage;
• controleren van drukpunten en huid;
• bewaken van bloeddruk en hartritme;
• ondersteunen bij sputum ophoesten;
• mondzorg en bevochtiging;
• controleren van alarmen en circuit;
• herhalen van bloedgassen volgens het behandelplan;
• tijdig herkennen van NIV-falen;
• vastleggen van een duidelijk escalatie- of behandelplafond.

NIV is een actieve behandeling die deskundige observatie vereist. Het plaatsen van een masker zonder regelmatige klinische herbeoordeling is onvoldoende.

Hoe lang wordt NIV toegepast?

De duur is afhankelijk van de oorzaak en de klinische respons.

Bij een COPD-exacerbatie wordt NIV tijdens de eerste uren vaak zo veel mogelijk toegepast, met korte onderbrekingen voor:

• drinken;
• medicatie;
• mondzorg;
• sputumverwijdering;
• huidcontrole.

Wanneer pH, PaCO₂, ademfrequentie en klinische toestand verbeteren, kunnen de perioden zonder NIV geleidelijk worden verlengd. De behandeling kan meestal worden beëindigd wanneer de acute oorzaak verbetert en de patiënt zonder ondersteuning een stabiele ventilatie en acceptabele ademarbeid behoudt.

Bij cardiogeen longoedeem kan NIV soms al na enkele uren worden afgebouwd wanneer de cardiale behandeling snel effect heeft.

Verschil tussen NIV en invasieve beademing

 

KenmerkNIVInvasieve beademingInterfaceMasker of helmEndotracheale tube of tracheacanuleBescherming luchtwegNeeGedeeltelijk door cuffSpontane ademhalingMeestal noodzakelijkNiet altijd noodzakelijkSedatieVaak niet nodigRegelmatig nodigCommunicatieDeels mogelijkSterk beperktSecreet verwijderenPatiënt moet grotendeels zelf kunnen ophoestenUitzuigen via tube mogelijkLekkageRegelmatig aanwezigMeestal beperktMaximale ondersteuningBeperkt door tolerantie en interfaceGrotere controle mogelijkRisico op ventilatorgeassocieerde pneumonieLagerHogerRisico bij falenUitgestelde intubatieNiet van toepassing na succesvolle intubatie

 

Veelgestelde vragen over NIV

Waar staat NIV voor?

NIV staat voor non-invasieve ventilatie. Het is mechanische ademhalingsondersteuning via een masker of helm, zonder endotracheale tube.

Is NIV hetzelfde als BiPAP?

Bilevel-NIV wordt in de praktijk vaak BiPAP genoemd. NIV is echter de bredere term en kan ook CPAP of andere non-invasieve ondersteuningsvormen omvatten.

Wat is het verschil tussen IPAP en EPAP?

IPAP is de hogere druk tijdens de inspiratie. EPAP is de druk tijdens de expiratie. Het verschil tussen beide vormt de pressure support.

Welke druk verlaagt de PaCO₂?

Vooral het verschil tussen IPAP en EPAP beïnvloedt de inspiratoire ondersteuning, het teugvolume en de CO₂-eliminatie. Wanneer de pressure support toeneemt, kan de alveolaire ventilatie verbeteren.

Welke druk verbetert de oxygenatie?

EPAP kan de oxygenatie ondersteunen door kleine luchtwegen en alveolaire longdelen open te houden. Daarnaast zijn FiO₂, shunt, longrecrutering en de onderliggende aandoening belangrijk.

Waarom wordt NIV gebruikt bij COPD?

NIV vermindert de ademarbeid en verbetert de alveolaire ventilatie. Hierdoor kan PaCO₂ dalen en de respiratoire acidose verbeteren. Ook neemt de kans op intubatie af.

Kan een bewustzijnsdaling een contra-indicatie zijn?

Ja, vooral wanneer de patiënt de luchtweg niet kan beschermen. Een door hypercapnie veroorzaakte bewustzijnsdaling kan in een streng bewaakte omgeving soms verbeteren met NIV, maar vraagt om een lage drempel voor intubatie.

Kan een patiënt eten tijdens NIV?

Meestal wordt het masker tijdelijk verwijderd om veilig te eten of te drinken. Dit kan alleen wanneer de patiënt tijdens de onderbreking voldoende stabiel blijft en geen groot aspiratierisico heeft.

Kan NIV longschade veroorzaken?

Ja. Hoge druk, grote teugvolumes en excessieve spontane ademarbeid kunnen de long mechanisch belasten. Dit is vooral relevant bij ARDS en acute hypoxemische respiratoire insufficiëntie.

Wanneer moet een patiënt worden geïntubeerd?

Intubatie moet worden overwogen bij respiratoire arrest, onvermogen de luchtweg te beschermen, ernstige instabiliteit of duidelijke verslechtering ondanks snel geoptimaliseerde NIV. Een exacte beslissing blijft patiëntspecifiek.

Conclusie

NIV is een vorm van ademhalingsondersteuning waarbij positieve luchtwegdruk via een masker of helm wordt toegediend. Bilevel-NIV gebruikt een hogere inspiratoire druk, IPAP, en een lagere expiratoire druk, EPAP. Het verschil tussen beide drukniveaus vormt de pressure support en helpt de patiënt bij de inspiratie.

De sterkste indicaties zijn acute hypercapnische respiratoire insufficiëntie door een COPD-exacerbatie en acuut cardiogeen longoedeem. Bij pneumonie, ARDS en andere vormen van acute hypoxemische respiratoire insufficiëntie moet NIV selectief en onder intensieve bewaking worden gebruikt.

Een succesvolle NIV-behandeling vereist meer dan het instellen van twee drukken. De juiste patiëntselectie, een passend masker, goede synchronie, behandeling van de onderliggende oorzaak en vroege beoordeling van pH, PaCO₂, oxygenatie en ademarbeid zijn essentieel.

Wanneer een patiënt niet snel verbetert of verder verslechtert, mag NIV een noodzakelijke endotracheale intubatie niet vertragen.

Medische disclaimer: deze tekst is bedoeld voor educatie van zorgprofessionals en geïnteresseerde patiënten. De informatie vervangt geen lokaal NIV-protocol, officiële producthandleiding, bevoegdheids- en bekwaamheidsbeleid of patiëntspecifieke besluitvorming door een bevoegd behandelteam.

Bronnen: